TJDF APC - 1095599-20150710177079APC
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE DE MENSALIDADES. CRITÉRIO ETÁRIO. ALTERAÇÃO DAS FAIXAS ESCALONADAS DE IDADE. READEQUADÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL. DESNECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DESTINADOS AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS. LIMITAÇÃO DA ANS. INAPLICABILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA, EXPRESSA E PONTUADA DESDE A CONTRATAÇÃO. EMBASAMENTO ATUARIAL DO PLANO. ELISÃO DO CONVENCIONADO. IMPOSSIBILIDADE. REGIME MUTUALISTA E INTERGERACIONAL. REAJUSTE COM BASE ATUARIAL. PRETENSÃO DE ELISÃO PURA E SIMPLES. INTERSEÇÃO SOBRE AS BASES ATUARIAIS. IMPOSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO AO ESTATUTO DO IDOSO. TRATAMENTO DISCRIMINATÓRIO COM BASE EM CRITÉRIO ETÁRIO (Lei nº 10.741/03, art. 15, § 3º). INEXISTÊNCIA. MODULAÇÃO COM LASTRO TÉCNICO-ATUARIAL. PERMISSÃO E EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO (LEI Nº 9.656/98, arts. 15 e 16, IV). FAIXAS ETÁRIAS E DIFERENÇA DE PERCENTUAIS DE VARIAÇÃO EM CADA MUDANÇA CONSOANTE A REGULAÇÃO VIGENTE (RESOLUÇÃO ANS Nº 63/03, arts. 1º, 2º e 3º). ABUSIVIDADE INEXISTENTE. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA. REGULAÇÃO OBSERVADA. REAJUSTAMENTO LEGÍTIMO. ELISÃO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÕES CONHECIDAS E PROVIDAS. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS. NOVEL REGULAÇÃO PROCESSUAL (NCPC, ART. 85, § 11). INAPLICABILIDADE. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DO ESTATUTO DERROGADO. REGRA DE DIREITO INTERTEMPORAL (STJ, ENUNCIADO ADMINISTRATIVO Nº 7). SENTENÇA REFORMADA 1.O contrato de plano de saúde celebrado com administradora e operadora que desenvolvem atividades econômicas volvidas ao lucro, ainda que de natureza coletiva, encerra relação de consumo, ante a irreversível evidência de que a gestora e a operadora de seguros e planos de saúde se emolduram como prestadoras de serviços e os beneficiários, de seu turno, se enquadram como destinatários finais dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos planos coletivos de saúde os índices de reajuste por variação de custos é definido com observância de cálculos atuariais, não estando sujeitos à aprovação nem vinculados aos parâmetros firmados pelo órgão regulador - Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, que deles deverá ser simplesmente participado de forma a velar pela higidez e conformação do mercado, donde não há como sujeitar o contrato coletivo à regulação destinada ao contrato individual (Lei nº 9.656/98, art. 35-E, § 2º). 3. As mensalidades dos planos de saúde coletivos são pautadas por critérios atuariais destinados a assegurar a viabilidade do plano ponderados com os custos dos serviços fomentados e com o índice de sinistralidade, observada a mutualidade que lhes é inerente, resultando que o reajustamento das prestações deve ser pautado pelo mesmo critério, notadamente quando prevista no instrumento que modula o vínculo obrigacional, como forma de, preservada a comutatividade e o equilíbrio das obrigações contratuais, ser assegurada a continuidade do plano sem ensejar desequilíbrio ou fomentar incremento indevido à operadora contratada. 4. Acompartimentação dos reajustes das mensalidades do plano de saúde de conformidade com a variação etária do participante encontra respaldo normativo e na realidade da vida, que é refletida na base atuarial manejada pelas seguradoras com lastro precipuamente no aumento da sinistralidade decorrente do simples incremento da idade, não se afigurando viável que, sem comprovação de previsão discriminatória desguarnecida de lastro atuarial, seja reputada como abusiva a aplicação do reajustamento previsto para a derradeira faixa etária desde que convencionado o plano e estabelecidas as faixas etárias na conformidade da regulação suplementar (Lei nº 9.656/98, arts. 15 e 16, IV; Resolução ANS nº 63/03). 5. As operadoras e administradoras de planos de saúde fomentam serviços em caráter suplementar ao estado, atuando no mercado de forma legítima e legal e sujeitas ao regime da livre iniciativa, contando sua atuação com respaldo, inclusive, constitucional, de forma que, a par da natureza dos serviços que fomentam, estão volvidas ao lucro, salvo as entidades que operam planos de autogestão, daí porque, a par de adstrita a autonomia de atuação e contratação dos planos aos parâmetros legal e normativamente estabelecidos, suas atividades não podem sofrer interseção sob a simples inflexão da natureza da prestação (CF, art. 199). 6. Contemplando o contrato previsão de reajustamento com base na variação etária do contratante em cláusula destacada, clara e derivada inexoravelmente de embasamento atuarial, observando a modulação das faixas e a variação de percentuais de reajuste a cada mudança de faixa etária a normatização editada pelo órgão setorial regulador (Resolução ANS nº 63/03, arts. 1º, 2º e 3º), não se afigura viável que, implementada a condição temporal, haja vedação à aplicação do reajustamento previsto na conformidade do contratado e autorizado sob o prisma de que encerraria tratamento discriminatório ao participante por ter se tornado idoso. 7. Estando o reajustamento baseado em faixas etárias contratualmente previstas na conformidade da regulação correlata e com discriminação dos percentuais de reajuste escolado, a par de lastreado em critérios e modulação técnicos com prévia análise de riscos e incremento de cobertura à medida que os participantes envelhecem, é legitimado pelo legislador especial em ponderação com a inexorável realidade imposta pela vida, segundo a qual a sinistralidade aumenta com o incremento etário, legitimando que, observado o mutualismo e o caráter de solidariedade intergeracional inerente ao plano de saúde, seja aplicado sem que se qualifique com tratamento discricionário conferido ao participante que passara a ser qualificado como idoso (Lei nº 9.656/98, arts. 15 e 16, IV; Lei nº 10.741/03, art. 15, § 3º). 8. Em conformidade com a regulação legal, o Superior Tribunal de Justiça firmara tese, sob a sistemática do julgamento dos recursos repetitivos, segundo a qual oreajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso REsp 1568244/RJ), donde, aperfeiçoados os pressupostos, o reajustamento contratualmente previsto e lastreado em embasamento atuarial não pode ser ilidido e qualificado como abusivo 9. Ainda que eventualmente reputado abusivo determinado reajustamento, não pode o participante do plano simplesmente ser alforriado de qualquer reajuste, pois encerra essa pretensão e prestação violação ao sistema que confere viabilidade aos planos de saúde, o que corrobora a ausência de lastro apto a aparelhar pretensão volvida a, afastando-se o reajustamento previsto desde a contratação, ser ilidido qualquer reajuste nas mensalidades a despeito de ter o consumidor alcançado a derradeira faixa etária, pois, na conformidade da natureza comutativa, bilateral e mutualista do contrato, ainda que eventualmente ilidido determinado reajuste, deve haver a correção das prestações mensais, ainda que sob base atuarial diversa, de molde a ser assegurada a viabilidade e equilíbrio econômico-financeiro do plano. 10. Apar de lastreado o tabelamento de reajustamento compartimentado em faixas etárias sob bases atuariais e observado o escalonamento normatizado, determinando que, em certas faixas etárias, houvessem reajustes baixíssimos, ressoa desguarnecido de sustentação jurídica que, fruindo dos reajustes anteriormente modulados sob parâmetros técnicos volvidos a assegurar a viabilidade e equilíbrio econômico-financeiro do plano, o consumidor, quando alcança a derradeira faixa etária, repute o reajuste previsto desde a contratação abusivo, ignorando a lógica atuarial do sistema e o encadeamento técnico-sistemático de faixas etárias e reajustes que governa o plano e lhe confere viabilidade econômica sob o regime do mutualismo que lhe é inerente. 11. Editada a sentença e aviados os apelos sob a égide da antiga codificação processual civil, o provimento do recurso não legitima a fixação de honorários recursais à parte sucumbente, porquanto, manejados os recursos sob a codificação derrogada, deve ser resolvido sob as premissas instrumentárias dela derivadas por terem governado o trânsito processual, aplicando-se a nova regulação processual, na moldura da eficácia imediata da lei processual e dos princípio tempus regit actum e do isolamento dos atos processuais, somente aos recursos interpostos em face de sentenças prolatadas após sua vigência (CF, art. 5º, inc. XXXVI; STJ, Enunciado Administrativo nº 7; CPC, arts. 14 e 1056)). 12. Apelações conhecidas e providas. Sentença reformada. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE DE MENSALIDADES. CRITÉRIO ETÁRIO. ALTERAÇÃO DAS FAIXAS ESCALONADAS DE IDADE. READEQUADÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL. DESNECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DESTINADOS AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS. LIMITAÇÃO DA ANS. INAPLICABILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA, EXPRESSA E PONTUADA DESDE A CONTRATAÇÃO. EMBASAMENTO ATUARIAL DO PLANO. ELISÃO DO CONVENCIONADO. IMPOSSIBILIDADE. REGIME MUTUALISTA E INTERGERACIONAL. REAJUSTE COM BASE ATUARIAL. PRETENSÃO DE ELISÃO PURA E SIMPLES. INTERSEÇÃO SOBRE AS BASES ATUARIAIS. IMPOSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO AO ESTATUTO DO IDOSO. TRATAMENTO DISCRIMINATÓRIO COM BASE EM CRITÉRIO ETÁRIO (Lei nº 10.741/03, art. 15, § 3º). INEXISTÊNCIA. MODULAÇÃO COM LASTRO TÉCNICO-ATUARIAL. PERMISSÃO E EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO (LEI Nº 9.656/98, arts. 15 e 16, IV). FAIXAS ETÁRIAS E DIFERENÇA DE PERCENTUAIS DE VARIAÇÃO EM CADA MUDANÇA CONSOANTE A REGULAÇÃO VIGENTE (RESOLUÇÃO ANS Nº 63/03, arts. 1º, 2º e 3º). ABUSIVIDADE INEXISTENTE. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA. REGULAÇÃO OBSERVADA. REAJUSTAMENTO LEGÍTIMO. ELISÃO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÕES CONHECIDAS E PROVIDAS. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS. NOVEL REGULAÇÃO PROCESSUAL (NCPC, ART. 85, § 11). INAPLICABILIDADE. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DO ESTATUTO DERROGADO. REGRA DE DIREITO INTERTEMPORAL (STJ, ENUNCIADO ADMINISTRATIVO Nº 7). SENTENÇA REFORMADA 1.O contrato de plano de saúde celebrado com administradora e operadora que desenvolvem atividades econômicas volvidas ao lucro, ainda que de natureza coletiva, encerra relação de consumo, ante a irreversível evidência de que a gestora e a operadora de seguros e planos de saúde se emolduram como prestadoras de serviços e os beneficiários, de seu turno, se enquadram como destinatários finais dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos planos coletivos de saúde os índices de reajuste por variação de custos é definido com observância de cálculos atuariais, não estando sujeitos à aprovação nem vinculados aos parâmetros firmados pelo órgão regulador - Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, que deles deverá ser simplesmente participado de forma a velar pela higidez e conformação do mercado, donde não há como sujeitar o contrato coletivo à regulação destinada ao contrato individual (Lei nº 9.656/98, art. 35-E, § 2º). 3. As mensalidades dos planos de saúde coletivos são pautadas por critérios atuariais destinados a assegurar a viabilidade do plano ponderados com os custos dos serviços fomentados e com o índice de sinistralidade, observada a mutualidade que lhes é inerente, resultando que o reajustamento das prestações deve ser pautado pelo mesmo critério, notadamente quando prevista no instrumento que modula o vínculo obrigacional, como forma de, preservada a comutatividade e o equilíbrio das obrigações contratuais, ser assegurada a continuidade do plano sem ensejar desequilíbrio ou fomentar incremento indevido à operadora contratada. 4. Acompartimentação dos reajustes das mensalidades do plano de saúde de conformidade com a variação etária do participante encontra respaldo normativo e na realidade da vida, que é refletida na base atuarial manejada pelas seguradoras com lastro precipuamente no aumento da sinistralidade decorrente do simples incremento da idade, não se afigurando viável que, sem comprovação de previsão discriminatória desguarnecida de lastro atuarial, seja reputada como abusiva a aplicação do reajustamento previsto para a derradeira faixa etária desde que convencionado o plano e estabelecidas as faixas etárias na conformidade da regulação suplementar (Lei nº 9.656/98, arts. 15 e 16, IV; Resolução ANS nº 63/03). 5. As operadoras e administradoras de planos de saúde fomentam serviços em caráter suplementar ao estado, atuando no mercado de forma legítima e legal e sujeitas ao regime da livre iniciativa, contando sua atuação com respaldo, inclusive, constitucional, de forma que, a par da natureza dos serviços que fomentam, estão volvidas ao lucro, salvo as entidades que operam planos de autogestão, daí porque, a par de adstrita a autonomia de atuação e contratação dos planos aos parâmetros legal e normativamente estabelecidos, suas atividades não podem sofrer interseção sob a simples inflexão da natureza da prestação (CF, art. 199). 6. Contemplando o contrato previsão de reajustamento com base na variação etária do contratante em cláusula destacada, clara e derivada inexoravelmente de embasamento atuarial, observando a modulação das faixas e a variação de percentuais de reajuste a cada mudança de faixa etária a normatização editada pelo órgão setorial regulador (Resolução ANS nº 63/03, arts. 1º, 2º e 3º), não se afigura viável que, implementada a condição temporal, haja vedação à aplicação do reajustamento previsto na conformidade do contratado e autorizado sob o prisma de que encerraria tratamento discriminatório ao participante por ter se tornado idoso. 7. Estando o reajustamento baseado em faixas etárias contratualmente previstas na conformidade da regulação correlata e com discriminação dos percentuais de reajuste escolado, a par de lastreado em critérios e modulação técnicos com prévia análise de riscos e incremento de cobertura à medida que os participantes envelhecem, é legitimado pelo legislador especial em ponderação com a inexorável realidade imposta pela vida, segundo a qual a sinistralidade aumenta com o incremento etário, legitimando que, observado o mutualismo e o caráter de solidariedade intergeracional inerente ao plano de saúde, seja aplicado sem que se qualifique com tratamento discricionário conferido ao participante que passara a ser qualificado como idoso (Lei nº 9.656/98, arts. 15 e 16, IV; Lei nº 10.741/03, art. 15, § 3º). 8. Em conformidade com a regulação legal, o Superior Tribunal de Justiça firmara tese, sob a sistemática do julgamento dos recursos repetitivos, segundo a qual oreajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso REsp 1568244/RJ), donde, aperfeiçoados os pressupostos, o reajustamento contratualmente previsto e lastreado em embasamento atuarial não pode ser ilidido e qualificado como abusivo 9. Ainda que eventualmente reputado abusivo determinado reajustamento, não pode o participante do plano simplesmente ser alforriado de qualquer reajuste, pois encerra essa pretensão e prestação violação ao sistema que confere viabilidade aos planos de saúde, o que corrobora a ausência de lastro apto a aparelhar pretensão volvida a, afastando-se o reajustamento previsto desde a contratação, ser ilidido qualquer reajuste nas mensalidades a despeito de ter o consumidor alcançado a derradeira faixa etária, pois, na conformidade da natureza comutativa, bilateral e mutualista do contrato, ainda que eventualmente ilidido determinado reajuste, deve haver a correção das prestações mensais, ainda que sob base atuarial diversa, de molde a ser assegurada a viabilidade e equilíbrio econômico-financeiro do plano. 10. Apar de lastreado o tabelamento de reajustamento compartimentado em faixas etárias sob bases atuariais e observado o escalonamento normatizado, determinando que, em certas faixas etárias, houvessem reajustes baixíssimos, ressoa desguarnecido de sustentação jurídica que, fruindo dos reajustes anteriormente modulados sob parâmetros técnicos volvidos a assegurar a viabilidade e equilíbrio econômico-financeiro do plano, o consumidor, quando alcança a derradeira faixa etária, repute o reajuste previsto desde a contratação abusivo, ignorando a lógica atuarial do sistema e o encadeamento técnico-sistemático de faixas etárias e reajustes que governa o plano e lhe confere viabilidade econômica sob o regime do mutualismo que lhe é inerente. 11. Editada a sentença e aviados os apelos sob a égide da antiga codificação processual civil, o provimento do recurso não legitima a fixação de honorários recursais à parte sucumbente, porquanto, manejados os recursos sob a codificação derrogada, deve ser resolvido sob as premissas instrumentárias dela derivadas por terem governado o trânsito processual, aplicando-se a nova regulação processual, na moldura da eficácia imediata da lei processual e dos princípio tempus regit actum e do isolamento dos atos processuais, somente aos recursos interpostos em face de sentenças prolatadas após sua vigência (CF, art. 5º, inc. XXXVI; STJ, Enunciado Administrativo nº 7; CPC, arts. 14 e 1056)). 12. Apelações conhecidas e providas. Sentença reformada. Unânime.
Data do Julgamento
:
09/05/2018
Data da Publicação
:
15/05/2018
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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