TJDF APC - 1108559-20170110084419APC
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTORA PORTADORA DE NEURINOAMA DO ACUSTICO. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. CUSTEIO DOS MATERIAIS. COMPOSIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. ELEIÇÃO DO TERCEIRO DESEMPATADOR POR COMUM ACORDO. RECUSA DO MÉDICO ASSISTENTE DA SEGURADA. NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBRIR OS MATERIAIS SOLICITADOS. VERIFICAÇÃO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não incidem as regras do CDC às entidades mantenedoras de planos privados de assistência à saúde constituídos na modalidade autogestão e que desenvolvam suas atividades sem finalidade lucrativa, devido à inexistência de relação de consumo. Súmula 608 do STJ. 1.1. Inobstante a não aplicação do código consumerista, incide na espécie não apenas as normas do Código Civil, mas também a legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde, seja pela Lei n. 9.656/98, seja pela regulamentação dada à matéria pela agência reguladora competente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. No caso dos autos, não há controvérsia no que toca à obrigatoriedade do plano de saúde de cobrir o procedimento cirúrgico indicado, qual seja microcirurgia para tumores intracranianos, nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), visto que se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras, na forma do art. 6º e 20 da Resolução Normativa ANS 387/2015, então vigente. 2.1. O argumento único constante do apelo é referente à necessidade de realização de junta médica, ante a divergência quanto aos materiais especiais utilizados na cirurgia, na forma do art. 4º, V da Resolução CONSU nº 8 e o art. 22, §1º, III da Resolução Normativa ANS 387/2015, bem assim do enunciado nº 24 oriundo da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. 3. Há na legislação de regência previsão da realização de junta médica, eleita de comum acordo por ambas as partes e custeada pela operadora, cuja opinião destina-se a dirimir a divergência clínica de ordem técnica e arbitrar uma solução quanto ao procedimento ou à terapêutica objeto do impasse. 3.1. Importante frisar que todas as normativas estabelecem que a junta médica se estabeleça de comum acordo entre os profissionais que assessoram tanto o segurado quanto a seguradora/operadora/plano de saúde, exatamente pela concepção de autocomposição da divergência de ordem técnica estabelecida, o que exige que o terceiro desempatador seja profissional de confiança de ambas as partes, até mesmo para que ao cabo o parecer opinativo com a solução por aquele arbitrada possa vincular - ainda que apenas administrativamente - ambos os interessados. 3.2. Tal forma de eleição do desempatador não pode sofrer restrições, como a prevista no art. 22, §1º, III da RN 387/2015 a qual estringir a escolha do assistente técnico do segurado aos três primeiros profissionais indicados pelo plano de saúde para compor a junta médica, e que, ademais, não se aplica ao caso em comento, visto que limitado por inteligência da literalidade do parágrafo primeiro da norma às órteses e próteses relacionadas ao ato cirúrgico, não aos materiais especiais. 4. Inaplicável a restrição elencada no art. 22, §1º, III da RN 387/2015, bem assim tal restrição não estar prevista nem na elencada Resolução CONSU nº 8, nem tampouco consagrado no enunciado nº 24 da I Jornada de Direito à Saúde do CNJ, os quais tão somente preveem a escolha de comum acordo, sem reduzi-la à limitação aludida alhures, e, lado outro, diante da verificação da submissão do médico assistente à composição da junta médica, ao contrário da não aceitação narrada pelo plano, tem-se que não merece prosperar o pleito recursal no sentido de legitimar a conduta da operadora em negar os materiais relacionados ao ato cirúrgico solicitados. 4.1. Isso porque, ao excluir determinado tipo de material indispensável à realização da intervenção cirúrgica e à recuperação da higidez física do segurado, a limitação imposta pelo plano de saúde acaba por negar o próprio objetivo do contrato, ferindo as legítimas expectativas criadas ao tempo da contratação, que visavam à preservação do estado de saúde por meio da ampla assistência médica e hospitalar. 4.2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (AgInt no AREsp 1127253/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2018, DJe 25/04/2018) 5. Dessa feita, como bem decidido na origem, é obrigação do réu custear os materiais reputados como necessários pelo médico assistente à realização da cirurgia indicada, não podendo a mera alegação de recusa pelo médico assistente ao cabo não confirmada, somada à indevida imposição de restrição na escolha da composição de junta médica, servirem de recusa legítima ao dever imposto à operadora legal, normativa e contratualmente. 6. Recurso conhecido e desprovidos. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.
Ementa
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTORA PORTADORA DE NEURINOAMA DO ACUSTICO. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. CUSTEIO DOS MATERIAIS. COMPOSIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. ELEIÇÃO DO TERCEIRO DESEMPATADOR POR COMUM ACORDO. RECUSA DO MÉDICO ASSISTENTE DA SEGURADA. NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBRIR OS MATERIAIS SOLICITADOS. VERIFICAÇÃO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não incidem as regras do CDC às entidades mantenedoras de planos privados de assistência à saúde constituídos na modalidade autogestão e que desenvolvam suas atividades sem finalidade lucrativa, devido à inexistência de relação de consumo. Súmula 608 do STJ. 1.1. Inobstante a não aplicação do código consumerista, incide na espécie não apenas as normas do Código Civil, mas também a legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde, seja pela Lei n. 9.656/98, seja pela regulamentação dada à matéria pela agência reguladora competente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. No caso dos autos, não há controvérsia no que toca à obrigatoriedade do plano de saúde de cobrir o procedimento cirúrgico indicado, qual seja microcirurgia para tumores intracranianos, nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), visto que se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras, na forma do art. 6º e 20 da Resolução Normativa ANS 387/2015, então vigente. 2.1. O argumento único constante do apelo é referente à necessidade de realização de junta médica, ante a divergência quanto aos materiais especiais utilizados na cirurgia, na forma do art. 4º, V da Resolução CONSU nº 8 e o art. 22, §1º, III da Resolução Normativa ANS 387/2015, bem assim do enunciado nº 24 oriundo da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. 3. Há na legislação de regência previsão da realização de junta médica, eleita de comum acordo por ambas as partes e custeada pela operadora, cuja opinião destina-se a dirimir a divergência clínica de ordem técnica e arbitrar uma solução quanto ao procedimento ou à terapêutica objeto do impasse. 3.1. Importante frisar que todas as normativas estabelecem que a junta médica se estabeleça de comum acordo entre os profissionais que assessoram tanto o segurado quanto a seguradora/operadora/plano de saúde, exatamente pela concepção de autocomposição da divergência de ordem técnica estabelecida, o que exige que o terceiro desempatador seja profissional de confiança de ambas as partes, até mesmo para que ao cabo o parecer opinativo com a solução por aquele arbitrada possa vincular - ainda que apenas administrativamente - ambos os interessados. 3.2. Tal forma de eleição do desempatador não pode sofrer restrições, como a prevista no art. 22, §1º, III da RN 387/2015 a qual estringir a escolha do assistente técnico do segurado aos três primeiros profissionais indicados pelo plano de saúde para compor a junta médica, e que, ademais, não se aplica ao caso em comento, visto que limitado por inteligência da literalidade do parágrafo primeiro da norma às órteses e próteses relacionadas ao ato cirúrgico, não aos materiais especiais. 4. Inaplicável a restrição elencada no art. 22, §1º, III da RN 387/2015, bem assim tal restrição não estar prevista nem na elencada Resolução CONSU nº 8, nem tampouco consagrado no enunciado nº 24 da I Jornada de Direito à Saúde do CNJ, os quais tão somente preveem a escolha de comum acordo, sem reduzi-la à limitação aludida alhures, e, lado outro, diante da verificação da submissão do médico assistente à composição da junta médica, ao contrário da não aceitação narrada pelo plano, tem-se que não merece prosperar o pleito recursal no sentido de legitimar a conduta da operadora em negar os materiais relacionados ao ato cirúrgico solicitados. 4.1. Isso porque, ao excluir determinado tipo de material indispensável à realização da intervenção cirúrgica e à recuperação da higidez física do segurado, a limitação imposta pelo plano de saúde acaba por negar o próprio objetivo do contrato, ferindo as legítimas expectativas criadas ao tempo da contratação, que visavam à preservação do estado de saúde por meio da ampla assistência médica e hospitalar. 4.2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (AgInt no AREsp 1127253/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2018, DJe 25/04/2018) 5. Dessa feita, como bem decidido na origem, é obrigação do réu custear os materiais reputados como necessários pelo médico assistente à realização da cirurgia indicada, não podendo a mera alegação de recusa pelo médico assistente ao cabo não confirmada, somada à indevida imposição de restrição na escolha da composição de junta médica, servirem de recusa legítima ao dever imposto à operadora legal, normativa e contratualmente. 6. Recurso conhecido e desprovidos. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.
Data do Julgamento
:
11/07/2018
Data da Publicação
:
18/07/2018
Órgão Julgador
:
6ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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