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Jurisprudência


TJDF APC - 1119233-20160111127766APC

Ementa
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA ILEGÍTIMA DA COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3º, § 2º, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2º, do CDC). Inteligência do Enunciado nº 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. Arestrição da cobertura home care mostra-se abusiva, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1º, inciso II, do CDC) e, neste ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade. 3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 5. Arecusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar o atendimento na modalidade home care é passível de gerar danos morais. E, no presente caso, tais danos restaram suficientemente comprovados, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, além de fragilizar ainda mais o seu estado de saúde, vindo, inclusive, a falecer no curso do processo. 6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 7. Apelo não provido.

Data do Julgamento : 22/08/2018
Data da Publicação : 28/08/2018
Órgão Julgador : 4ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : ARNOLDO CAMANHO
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