TJDF APC - 807416-20120710327182APC
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. COBERTURA. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA INTRACRANIANO. PRESCRIÇÃO DE MATERIAL CIRURGICO DENOMINADO DIVERSOR DE FLUXO SILK. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANOS MORAIS. QUANTUM. 1. Arecusa da seguradora em cobrir as despesas de tratamento médico, sob o pretexto de considerá-lo experimental não se sustenta. 1.1 Porquanto. A escolha por esta ou aquela terapêutica é medida que compete efetiva e exclusivamente ao médico que assiste ao paciente e não à seguradora. 2. Ademais, não se pode admitir que a seguradora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até mesmo porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, não esgotando todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro. 3. Precedente Turmário: Os planos de saúde não podem se recusar a cobrir os custos de tratamento de saúde devidamente prescrito a beneficiário, sob a alegação de que o tratamento não consta na lista de procedimentos da agência nacional de saúde - ANS. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, apenas representa um indicativo de cobertura mínima. (20070111576067APC DF, Rel. Des. Lécio Resende) 02. Recurso conhecido e desprovido. Unânime. (20060110843636APC, Relator Romeu Gonzaga Neiva, DJE 10/12/2009, p. 138). 4. Conforme pacífica jurisprudência do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (AgRg no REsp 1172778/PR, Rel. Ministro Sidnei Beneti, DJe 31/05/2010). 5. Para fixação dos danos morais a jurisprudência observa as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, de modo que o arbitramento seja feito com moderação e razoabilidade, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor. Procura-se, enfim, o encontro de uma quantia que seja suficiente e necessária para prevenir e reparar o abalo psicológico. 5.1 Outrossim, Esse paradigma reparação/proteção teve seu berço, doutrinariamente, na chamada Teoria do valor do desestímulo - aplicada hodiernamente por nossos Tribunais e em julgados que vêm tentando consolidá-la, a qual se espelha no exemplo norte-americano do punitive demages. Essa teoria defende a fixação de indenização por danos morais em valor que desestimule os autores dos danos a agir da mesma forma lesiva em outra oportunidade. Fica, claro, portanto, que a condenação por danos morais teria, ao lado da compensação, o objetivo de punir o ofensor e, por conseqüência, dar exemplo à sociedade. Por ser subjetivo, diáfano e abstrato, não podendo, pois, ser comprovado, o dano moral emerge, em regra, in re ipsa, ou seja, pelo simples fato da violação, desde que restem comprovados a conduta ofensiva e o seu nexo de causalidade Juiz José Roberto Moraes Marques). 6. Apelo parcialmente provido, apenas para reduzir o quantum.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. COBERTURA. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA INTRACRANIANO. PRESCRIÇÃO DE MATERIAL CIRURGICO DENOMINADO DIVERSOR DE FLUXO SILK. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANOS MORAIS. QUANTUM. 1. Arecusa da seguradora em cobrir as despesas de tratamento médico, sob o pretexto de considerá-lo experimental não se sustenta. 1.1 Porquanto. A escolha por esta ou aquela terapêutica é medida que compete efetiva e exclusivamente ao médico que assiste ao paciente e não à seguradora. 2. Ademais, não se pode admitir que a seguradora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até mesmo porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, não esgotando todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro. 3. Precedente Turmário: Os planos de saúde não podem se recusar a cobrir os custos de tratamento de saúde devidamente prescrito a beneficiário, sob a alegação de que o tratamento não consta na lista de procedimentos da agência nacional de saúde - ANS. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, apenas representa um indicativo de cobertura mínima. (20070111576067APC DF, Rel. Des. Lécio Resende) 02. Recurso conhecido e desprovido. Unânime. (20060110843636APC, Relator Romeu Gonzaga Neiva, DJE 10/12/2009, p. 138). 4. Conforme pacífica jurisprudência do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (AgRg no REsp 1172778/PR, Rel. Ministro Sidnei Beneti, DJe 31/05/2010). 5. Para fixação dos danos morais a jurisprudência observa as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, de modo que o arbitramento seja feito com moderação e razoabilidade, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor. Procura-se, enfim, o encontro de uma quantia que seja suficiente e necessária para prevenir e reparar o abalo psicológico. 5.1 Outrossim, Esse paradigma reparação/proteção teve seu berço, doutrinariamente, na chamada Teoria do valor do desestímulo - aplicada hodiernamente por nossos Tribunais e em julgados que vêm tentando consolidá-la, a qual se espelha no exemplo norte-americano do punitive demages. Essa teoria defende a fixação de indenização por danos morais em valor que desestimule os autores dos danos a agir da mesma forma lesiva em outra oportunidade. Fica, claro, portanto, que a condenação por danos morais teria, ao lado da compensação, o objetivo de punir o ofensor e, por conseqüência, dar exemplo à sociedade. Por ser subjetivo, diáfano e abstrato, não podendo, pois, ser comprovado, o dano moral emerge, em regra, in re ipsa, ou seja, pelo simples fato da violação, desde que restem comprovados a conduta ofensiva e o seu nexo de causalidade Juiz José Roberto Moraes Marques). 6. Apelo parcialmente provido, apenas para reduzir o quantum.
Data do Julgamento
:
23/07/2014
Data da Publicação
:
01/08/2014
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JOÃO EGMONT
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