TJDF APC - 809483-20130110948706APC
CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA A PROCEDIMENTOS MÉDICOS. VIDEOMONITORAÇÃO ELETROENCEFALOGRÁFICA. PACIENTE COM CRISES EPILÉTICAS DE DIFÍCIL CONTROLE MEDICAMENTOSO. SENTENÇA MANTIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR FIXADO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. APELO IMPROVIDO. 1.De acordo com a sentença recorrida, foi confirmada a antecipação de tutela para que a seguradora custeasse a realização de videomonitoração eletroencefalográfica por 5 (cinco) dias e pagar a importância de R$ 3.000,00 por danos morais. 2.Ajurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça prescreve que Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469-STJ). 3.Ainda que o contrato exclua a cobertura de procedimentos que não conste do rol da ANS, não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento para as doenças objeto da cobertura contratual. 3.1. Não é possível que a ré, de modo unilateral, restrinja o método de tratamento a ser aplicado, porquanto a faculdade de escolher o tratamento mais adequado ao paciente é do médico responsável. 4.Não se pode admitir que a seguradora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até mesmo porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro. 4.1. Precedente da Casa: O fato de o tratamento médico necessário à saúde do segurado não constar do rol de procedimentos da agência nacional de saúde não constitui óbice a seu fornecimento pelo plano de saúde contratado, pois, conquanto possa a seguradora limitar as doenças a serem cobertas, não pode, em contrapartida estabelecer o tipo de tratamento a ser dispensado ao segurado para a cura das enfermidades previstas no contrato. (20080110925836APC, Relator Sandoval Oliveira, 1ª Turma Cível, DJ 09/05/2011 p. 93). 5. Aatitude da operadora do plano de saúde ocasionou no autor abalo moral que não se caracteriza como simples dissabor cotidiano. 5.1 Diante das circunstâncias do presente caso, restou clara a necessidade do tratamento a ser ministrado ao paciente que sofre de crises epiléticas de difícil controle medicamentoso, bem como a negativa com base em dispositivo contratual abusivo. 6.Para a fixação do valor da indenização compensatória de danos morais, é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, de modo que o arbitramento seja feito com moderação e razoabilidade, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor, atentando-se ainda para o fato de que o valor deve corresponder ao suficiente e necessário para a prevenção e reprovação do dano. 7. Apelo improvido.
Ementa
CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA A PROCEDIMENTOS MÉDICOS. VIDEOMONITORAÇÃO ELETROENCEFALOGRÁFICA. PACIENTE COM CRISES EPILÉTICAS DE DIFÍCIL CONTROLE MEDICAMENTOSO. SENTENÇA MANTIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR FIXADO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. APELO IMPROVIDO. 1.De acordo com a sentença recorrida, foi confirmada a antecipação de tutela para que a seguradora custeasse a realização de videomonitoração eletroencefalográfica por 5 (cinco) dias e pagar a importância de R$ 3.000,00 por danos morais. 2.Ajurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça prescreve que Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469-STJ). 3.Ainda que o contrato exclua a cobertura de procedimentos que não conste do rol da ANS, não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento para as doenças objeto da cobertura contratual. 3.1. Não é possível que a ré, de modo unilateral, restrinja o método de tratamento a ser aplicado, porquanto a faculdade de escolher o tratamento mais adequado ao paciente é do médico responsável. 4.Não se pode admitir que a seguradora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até mesmo porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro. 4.1. Precedente da Casa: O fato de o tratamento médico necessário à saúde do segurado não constar do rol de procedimentos da agência nacional de saúde não constitui óbice a seu fornecimento pelo plano de saúde contratado, pois, conquanto possa a seguradora limitar as doenças a serem cobertas, não pode, em contrapartida estabelecer o tipo de tratamento a ser dispensado ao segurado para a cura das enfermidades previstas no contrato. (20080110925836APC, Relator Sandoval Oliveira, 1ª Turma Cível, DJ 09/05/2011 p. 93). 5. Aatitude da operadora do plano de saúde ocasionou no autor abalo moral que não se caracteriza como simples dissabor cotidiano. 5.1 Diante das circunstâncias do presente caso, restou clara a necessidade do tratamento a ser ministrado ao paciente que sofre de crises epiléticas de difícil controle medicamentoso, bem como a negativa com base em dispositivo contratual abusivo. 6.Para a fixação do valor da indenização compensatória de danos morais, é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, de modo que o arbitramento seja feito com moderação e razoabilidade, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor, atentando-se ainda para o fato de que o valor deve corresponder ao suficiente e necessário para a prevenção e reprovação do dano. 7. Apelo improvido.
Data do Julgamento
:
31/07/2014
Data da Publicação
:
07/08/2014
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JOÃO EGMONT
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