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Jurisprudência


TJDF APC - 815372-20140110176740APC

Ementa
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PRÉ-CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NECESSIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. ROL DA ANS. ELUCIDATIVO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS. CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1) A relação jurídico-material entre as partes, quando diz respeito a contrato de plano de saúde, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor. 2) Sendo o procedimento indicado por médico especialista, não cabe à operadora do plano de saúde escolher qual o procedimento mais adequado para alcançar a cura do segurado, isso porque, não obstante a finalidade econômica dos contratos de plano de saúde, as obrigações assumidas pela seguradora devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do beneficiário. 3) Verificada a existência de desequilíbrio na posição das partes no contrato de consumo, é possível o reconhecimento e a declaração de abusividade em determinada cláusula, atendidos os princípios da boa-fé e da compatibilidade com o sistema de proteção ao consumidor. 4) O fato de o procedimento médico indicado no tratamento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não significa uma proibição ou óbice para a procedência do pedido, sendo a lista uma referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde, não sendo um rol taxativo, apenas elucidativo. 5) Constatando-se a ilicitude do ato da empresa de seguro de saúde, quando não autorizou o procedimento quimioterápico com uso do medicamento Lucentis, e a inexistência de qualquer indício de culpa exclusiva da contratante, segurada, ou a ocorrência de caso fortuito ou força maior, resta configurado o nexo causal, sobressaindo a responsabilidade da seguradora em indenizar pelos danos morais causados. 6) A valoração do dano moral deve ser motivada pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento, e tem por finalidade caráter didático-pedagógico com o objetivo de desestimular a conduta lesiva, baseando-se nos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e exemplaridade, devendo o valor fixado, de R$10.000,00(dez mil reais), ser mantido, quando obediente a todos estes critérios. 7) Dando-se condenação, os honorários incidirão sobre este valor, nos termos do artigo 20, §3º, do CPC. 9) Recursos conhecidos, não provido da ré e provido da parte autora.

Data do Julgamento : 27/08/2014
Data da Publicação : 03/09/2014
Órgão Julgador : 5ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS
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