TJDF APC - 824914-20140110623138APC
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PROCEDIMENTO MÉDICO. MITIGAÇÃO DE EFEITOS COLATERAIS. DEVER DE COBERTURA. TIPO DE MEDICAMENTO. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SUBMISSÃO AO PROCEDIMENTO. AGRAVAMENTO DA DOENÇA. NÃO COMPROVAÇÃO. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, revelam-se abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento ou de medicamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. A mera alegação quanto ao caráter experimental da substância a ser utilizada no procedimento requerido por segurado de plano de saúde não infirma o dever da operadora contratada de cobrir tratamento de saúde destinado a reparar efeitos colaterais derivados de doença acobertada pela apólice contratada, notadamente quando não se trata de procedimento estético, mas de cunho reparador. 4. A saúde é direito fundamental, inerente ao ser humano, decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, postulado fundamental erigido à cláusula pétrea pela Constituição. Decorrência disso é que em confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana. 5. A não demonstração de recusa da seguradora de plano de saúde em autorizar procedimento médico necessário à mitigação dos efeitos colaterais da doença que acomete o segurado (AIDS), somada à ausência do caráter de urgência ou emergência do tratamento e do agravamento da doença, notadamente por ter o procedimento sido realizado, afasta a caracterização do dano moral, uma vez que, dadas essas circunstâncias, deveria o segurado sujeitar-se às determinações do regulamento, encaminhando à operadora os documentos necessários à aferição do pedido. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PROCEDIMENTO MÉDICO. MITIGAÇÃO DE EFEITOS COLATERAIS. DEVER DE COBERTURA. TIPO DE MEDICAMENTO. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SUBMISSÃO AO PROCEDIMENTO. AGRAVAMENTO DA DOENÇA. NÃO COMPROVAÇÃO. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, revelam-se abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento ou de medicamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. A mera alegação quanto ao caráter experimental da substância a ser utilizada no procedimento requerido por segurado de plano de saúde não infirma o dever da operadora contratada de cobrir tratamento de saúde destinado a reparar efeitos colaterais derivados de doença acobertada pela apólice contratada, notadamente quando não se trata de procedimento estético, mas de cunho reparador. 4. A saúde é direito fundamental, inerente ao ser humano, decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, postulado fundamental erigido à cláusula pétrea pela Constituição. Decorrência disso é que em confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana. 5. A não demonstração de recusa da seguradora de plano de saúde em autorizar procedimento médico necessário à mitigação dos efeitos colaterais da doença que acomete o segurado (AIDS), somada à ausência do caráter de urgência ou emergência do tratamento e do agravamento da doença, notadamente por ter o procedimento sido realizado, afasta a caracterização do dano moral, uma vez que, dadas essas circunstâncias, deveria o segurado sujeitar-se às determinações do regulamento, encaminhando à operadora os documentos necessários à aferição do pedido. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Data do Julgamento
:
08/10/2014
Data da Publicação
:
14/10/2014
Classe/Assunto
:
Segredo de Justiça
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
SIMONE LUCINDO
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