TJDF APC - 837510-20140110833387APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DEVIDAMENTE FORMULADA. RECUSA. IMC MENOR QUE 40 KG/M2. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO CONSELHO DE FEDERAL DE MEDICINA E PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. SATISFAÇÃO (CFM, RES. 1.942/2010 CFM; ANS, RES. 338/11). COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE TRANSCURSO DO PRAZO CONTRATUALMENTE ASSINALADO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NÃO CONFIGURAÇÃO. ENFERMIDADE PREEXISETNTE. COBERTURA. RECUSA. LEGITIMIDADE. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e a segurada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado como expressamente enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, sem as condições aventadas pela operadora, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 3. A Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução Normativa nº. 338/2013, anexo II, da Agência Nacional de Saúde - ANS estabelecem, como requisitos aptos a ensejarem a recomendação do procedimento concernente à cirurgia bariátrica a paciente cujo índice de massa corporal - IMC - seja menor do que 40kg/m2, falha no tratamento clínico realizado por pelo menos 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, pois a intervenção cirúrgica, diante dos riscos que encerra e da agressão que provoca no organismo do indivíduo, somente deve ser realizada como derradeira opção terapêutica destinada à resolução da enfermidade crônica, e não como fórmula de tratamento mais cômoda ou eficaz. 4. Encerrando o plano de saúde relação de consumo e contrato bilateral, oneroso e comutativo regido por critérios atuariais, resultando que as coberturas contratadas devem guardar correspondência com as mensalidades vertidas pelo aderente de forma a ser resguardada o equilíbrio econômico-financeiro do plano e sua finalidade, o convencionado, se não destoante da regulação vigente nem afetando o objetivado com a contratação, deve sobejar, resultando que, convencionado prazo de carência para a cobertura do tratamento de doenças preexistentes e não se cogitando de tratamento emergencial ou de urgência, a previsão deve ser respeitada como forma de preservação do avençado e do equilíbrio do plano, ensejando que, conquanto preenchidos os requisitos para a realização do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da obesidade mórbida que aflige a contratante, se não ultrapassado o prazo de carência contratualmente previsto, o plano de saúde não é obrigado a cobrir os custos de sua realização. 5. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DEVIDAMENTE FORMULADA. RECUSA. IMC MENOR QUE 40 KG/M2. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO CONSELHO DE FEDERAL DE MEDICINA E PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. SATISFAÇÃO (CFM, RES. 1.942/2010 CFM; ANS, RES. 338/11). COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE TRANSCURSO DO PRAZO CONTRATUALMENTE ASSINALADO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NÃO CONFIGURAÇÃO. ENFERMIDADE PREEXISETNTE. COBERTURA. RECUSA. LEGITIMIDADE. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e a segurada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado como expressamente enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, sem as condições aventadas pela operadora, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 3. A Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução Normativa nº. 338/2013, anexo II, da Agência Nacional de Saúde - ANS estabelecem, como requisitos aptos a ensejarem a recomendação do procedimento concernente à cirurgia bariátrica a paciente cujo índice de massa corporal - IMC - seja menor do que 40kg/m2, falha no tratamento clínico realizado por pelo menos 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, pois a intervenção cirúrgica, diante dos riscos que encerra e da agressão que provoca no organismo do indivíduo, somente deve ser realizada como derradeira opção terapêutica destinada à resolução da enfermidade crônica, e não como fórmula de tratamento mais cômoda ou eficaz. 4. Encerrando o plano de saúde relação de consumo e contrato bilateral, oneroso e comutativo regido por critérios atuariais, resultando que as coberturas contratadas devem guardar correspondência com as mensalidades vertidas pelo aderente de forma a ser resguardada o equilíbrio econômico-financeiro do plano e sua finalidade, o convencionado, se não destoante da regulação vigente nem afetando o objetivado com a contratação, deve sobejar, resultando que, convencionado prazo de carência para a cobertura do tratamento de doenças preexistentes e não se cogitando de tratamento emergencial ou de urgência, a previsão deve ser respeitada como forma de preservação do avençado e do equilíbrio do plano, ensejando que, conquanto preenchidos os requisitos para a realização do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da obesidade mórbida que aflige a contratante, se não ultrapassado o prazo de carência contratualmente previsto, o plano de saúde não é obrigado a cobrir os custos de sua realização. 5. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.
Data do Julgamento
:
26/11/2014
Data da Publicação
:
10/12/2014
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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