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Jurisprudência


TJDF APC - 837531-20130110415917APC

Ementa
CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR - HOME CARE. SEGURADO PORTADOR DE MAL DE PARKINSON E ALZHEIMER EM GRAU SEVERO. TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. CLÁUSULA QUE ASSEGURA COBERTURA DO ATENDIMENTO PRESCRITO EM AMBULATÓRIO OU EM UNIDADE HOSPITALAR. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. EXCLUDENTE DE COBERTURA. INFIRMAÇÃO. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. CUSTEIO. NECESSIDADE. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DO PACIENTE E SUA FAMÍLIA. TRATAMENTO SIMILIAR OFERTADO. DEVER DE INDENIZAR. INFIRMAÇÃO. 1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 2. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta que, derivando de prescrição médica e estando compreendido nas coberturas oferecidas, pois compreendem internação e tratamento ambulatorial, a indicação de que o tratamento deve ser ministrado em ambiente doméstico - home care -, pois mais adequado às condições do consumidor enfermo, deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fomento do tratamento seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado seu fomento na forma prescrita pelo médico assistente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II). 3. Compreendendo as coberturas convencionadas o fomento do custeio de internação hospitalar e tratamento ambulatorial sua exata exegese, ponderada a destinação e natureza do contrato, que é fomentar o custeio dos tratamentos médico-hospitalares dos quais necessita o contratante, resulta na apreensão de que alcançam o fomento de tratamento em ambiente doméstico sob amodalidade home care, pois traduz fórmula de fomento do tratamento hospitalar e/ou ambulatorial em ambiente domiciliar, devendo, se prescrita essa forma de atendimento como mais adequada às condições pessoais do consumidor enfermo, ser privilegiada, pois o que deve sobrepujar é o tratamento que melhor se adéque ao beneficiário do plano de saúde de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, que, de sua parte, não podem ser restringidas com lastro nos custos do tratamento. 4. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1º, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, e, ademais, em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a ser privilegiado o objetivado com o contrato e equilibrado o relacionamento estabelecido entre a fornecedora e a destinatária final dos serviços oferecidos, consoante preceitua linearmente o artigo 47 daquele mesmo estatuto legal, donde, compreendendo o contrato o fomento de tratamento em ambiente hospitalar, essa cobertura compreende o tratamento em ambiente doméstico. 5. Conquanto reconhecido que houvera recusa no fomento do tratamento em ambiente domiciliar prescrito ao segurado decorrente da modulação e interpretação das disposições contratuais, pois compreendido nas coberturas contratualmente estabelecidas, se a recusa, agregado ao fato de que fora respaldada em falta de previsão contratual explícita, não fora apta a afetar o estado de saúde do beneficiário, agravando o momento de angústia e sofrimento que atravessa, pois, inclusive, autorizado o fomento de tratamento básico similar, ponderados os efeitos que irradiara a negativa, que, ademais, fora contornada e a intervenção consumada na forma almejada, essa constatação obsta a apreensão de situação passível de ensejar a qualificação do dano moral proveniente de eventual agravamento da situação de aflição psicológica e angústia que afligia o consumidor. 6. Consubstancia verdadeiro truísmo que os pressupostos da responsabilidade civil, de acordo com o estampado nos artigos 186 e 927 do Código Civil, são (i) ato ilícito proveniente de ação ou omissão do agente; (ii) a culpa do agente; (iii) o resultado danoso originário do ato; (iv) e o nexo de causalidade enlaçando a conduta ao efeito danoso, derivando dessas premissas a apreensão de que, desqualificado o fato lesivo invocado com indutor da ofensa moral aventada, resta infirmado o fato gerador do dever de indenizar, ensejando que a pretensão indenizatória formulada reste desguarnecida de suporte material por não ter se aperfeiçoado o silogismo indispensável à germinação da obrigação indenizatória. 7. Apelações conhecidas e desprovidas. Unânime.

Data do Julgamento : 26/11/2014
Data da Publicação : 10/12/2014
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : TEÓFILO CAETANO
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