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Jurisprudência


TJDF APC - 849989-20140310019025APC

Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-SCAN (PET-TC) PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (enunciado nº 469 da Súmula do STJ). O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 - ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. A negativa de pagamento de exame PET-SCAN, de controle e detecção de câncer, pelo plano de saúde que dá cobertura ao evento câncer, é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde. Precedentes. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. O quantum a ser fixado deverá observar as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico e características pessoais, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Recurso do réu conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e provido.

Data do Julgamento : 11/02/2015
Data da Publicação : 24/02/2015
Órgão Julgador : 6ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : HECTOR VALVERDE
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