TJDF APC - 857602-20120710350697APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CATARATA EM AMBOS OS OLHOS.TRATAMENTO PRESCRITO. CIRURGIA. IMPLANTE DE LENTES INTER-OCULARES (PRÓTESES). COMPREENSÃO NO TRATAMENTO PRESCRITO. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS E MINIMAMENTE ASSEGURADAS PELA REGULAÇÃO VIGENTE. RECUSA NO FORNECIMENTO. OBRIGAÇÃO. CUSTEIO PELA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO. DANO MORAL. APREENSÃO E DESCONFORTOS. CARACTERIZAÇÃO. RECONHECIMENTO. COMPENSAÇÃO. EXPRESSÃO PECUNIÁRIA. ADEQUAÇÃO. 1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 2. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta que, derivando de prescrição médica a utilização de prótese indispensável à consumação do procedimento cirúrgico acobertado pelo plano e necessário ao restabelecimento da saúde da beneficiária, o custeio dos acessórios solicitados, ainda que excluídos das coberturas, deve ser privilegiado, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que, conquanto autorizada a intervenção cirúrgica prescrita, a operadora se recuse a fornecer os acessórios necessários à sua efetiva consecução - prótese -, à medida que o fornecimento do produto não pode ser pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo. 3. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada, à medida que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo-se acessório indispensável à sua ultimação, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II). 4. Segundo jurisprudência consolidada do STJ, é abusiva e contrária à legislação de consumo a cláusula contratual que restringe o custeio de órteses, próteses e outros materiais diretamente ligados e necessários ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor, porquanto, estando o tratamento prescrito inserido nas coberturas contratuais, deve alcançar os materiais necessários à sua efetivação, ensejando que seja declarada sua nulidade e assegurada a cobertura da prótese indicada sob a forma de reembolso do vertido pela beneficiária do plano com sua aquisição. 5. A negativa de cobertura em desconformidade com a regulação legal e desprovida de respaldo contratual traduz ilícito contratual que, redundando na sujeição da consumidora a constrangimentos, dissabores e situações humilhantes que refletiram no seu bem-estar psicológico por ter sido manifestado quando padecia de grave enfermidade e necessitava se submeter a intervenção cirúrgica, resultando em prejuízo para seu pleno restabelecimento, consubstancia fato gerador do dano moral, legitimando que seja agraciada com compensação pecuniária mensurada de conformidade com os efeitos que lhe advieram do havido mediante a ponderação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 6. A mensuração da compensação pecuniária derivada do dano moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvido nem tão inexpressivo que reste desguarnecido da sua origem, ensejando que seja apreendida mediante ponderação desses parâmetros e os efeitos experimentados pelo ofendido. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CATARATA EM AMBOS OS OLHOS.TRATAMENTO PRESCRITO. CIRURGIA. IMPLANTE DE LENTES INTER-OCULARES (PRÓTESES). COMPREENSÃO NO TRATAMENTO PRESCRITO. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS E MINIMAMENTE ASSEGURADAS PELA REGULAÇÃO VIGENTE. RECUSA NO FORNECIMENTO. OBRIGAÇÃO. CUSTEIO PELA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO. DANO MORAL. APREENSÃO E DESCONFORTOS. CARACTERIZAÇÃO. RECONHECIMENTO. COMPENSAÇÃO. EXPRESSÃO PECUNIÁRIA. ADEQUAÇÃO. 1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 2. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta que, derivando de prescrição médica a utilização de prótese indispensável à consumação do procedimento cirúrgico acobertado pelo plano e necessário ao restabelecimento da saúde da beneficiária, o custeio dos acessórios solicitados, ainda que excluídos das coberturas, deve ser privilegiado, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que, conquanto autorizada a intervenção cirúrgica prescrita, a operadora se recuse a fornecer os acessórios necessários à sua efetiva consecução - prótese -, à medida que o fornecimento do produto não pode ser pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo. 3. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada, à medida que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo-se acessório indispensável à sua ultimação, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II). 4. Segundo jurisprudência consolidada do STJ, é abusiva e contrária à legislação de consumo a cláusula contratual que restringe o custeio de órteses, próteses e outros materiais diretamente ligados e necessários ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor, porquanto, estando o tratamento prescrito inserido nas coberturas contratuais, deve alcançar os materiais necessários à sua efetivação, ensejando que seja declarada sua nulidade e assegurada a cobertura da prótese indicada sob a forma de reembolso do vertido pela beneficiária do plano com sua aquisição. 5. A negativa de cobertura em desconformidade com a regulação legal e desprovida de respaldo contratual traduz ilícito contratual que, redundando na sujeição da consumidora a constrangimentos, dissabores e situações humilhantes que refletiram no seu bem-estar psicológico por ter sido manifestado quando padecia de grave enfermidade e necessitava se submeter a intervenção cirúrgica, resultando em prejuízo para seu pleno restabelecimento, consubstancia fato gerador do dano moral, legitimando que seja agraciada com compensação pecuniária mensurada de conformidade com os efeitos que lhe advieram do havido mediante a ponderação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 6. A mensuração da compensação pecuniária derivada do dano moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvido nem tão inexpressivo que reste desguarnecido da sua origem, ensejando que seja apreendida mediante ponderação desses parâmetros e os efeitos experimentados pelo ofendido. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida. Unânime.
Data do Julgamento
:
04/03/2015
Data da Publicação
:
31/03/2015
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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