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Jurisprudência


TJDF APC - 857607-20140110162666APC

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DEVIDAMENTE FORMULADA. RECUSA. IMC MAIOR QUE 40 KG/M2. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO CONSELHO DE FEDERAL DE MEDICINA E PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. SATISFAÇÃO (CFM, RES. 1.942/2010 CFM; ANS, RES. 338/11). PACIENTE. INTERESSE. SAÚDE PLENA. PRESERVAÇÃO. PEDIDO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. INOCORRÊNCIA. DANO MORAL. NÃO VERIFICAÇÃO. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e a segurada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado como expressamente enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, sem as condições aventadas pela operadora, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 3. A Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução Normativa nº. 338/2013, anexo II, da Agência Nacional de Saúde - ANS estabelecem, como requisitos aptos a ensejarem a recomendação do procedimento concernente à cirurgia bariátrica a paciente cujo índice de massa corporal - IMC - seja menor do que 40kg/m2, falha no tratamento clínico realizado por pelo menos 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, pois a intervenção cirúrgica, diante dos riscos que encerra e da agressão que provoca no organismo do indivíduo, somente deve ser realizada como derradeira opção terapêutica destinada à resolução da enfermidade crônica, e não como fórmula de tratamento mais cômoda ou eficaz. 4. Aferida a indubitável obesidade da paciente, sua submissão à cirurgia destinada à resolução da obesidade mórbida - cirurgia bariátrica - deve ser indicada por profissional médico devidamente habilitado, além de ser pautada pelos protocolos médicos vigorantes, resultando que, apreendido que apresenta massa corporal superior à mínima estabelecida como indicativa do procedimento, acompanhada de comorbidades, que esgotara as vias terapêuticas convencionais sem resultado satisfatório e que sua obesidade está instalada há mais de 5 anos, a indicação da intervenção não se afigura precipitada, obstando que a operadora do plano de saúde que a beneficia se recuse a custear a intervenção. 5. Conquanto tenha havido recusa reputada indevida quanto à realização e custeio do procedimento prescrito à consumidora do plano de saúde pelo médico assistente, pois compreendido nas coberturas contratualmente estabelecidas, se a recusa não fora apta a afetar o estado de saúde da beneficiária, agravando o momento de angústia e sofrimento que atravessava, essa especificidade, ponderado os efeitos que irradiara a negativa, que, ademais, fora contornada e a intervenção consumada na forma almejada, obsta a apreensão de situação passível de ensejar a qualificação do dano moral proveniente de eventual agravamento da situação de aflição psicológica e angústia que afligia a paciente. 6. Consubstancia verdadeiro truísmo que os pressupostos da responsabilidade civil, de acordo com o estampado nos artigos 186 e 927 do Código Civil, são (i) ato ilícito proveniente de ação ou omissão do agente; (ii) a culpa do agente; (iii) o resultado danoso originário do ato; (iv) e o nexo de causalidade enlaçando a conduta ao efeito danoso, derivando dessas premissas a apreensão de que, desqualificado o fato lesivo invocado com indutor da ofensa moral aventada, resta infirmado o fato gerador do dever de indenizar, ensejando que a pretensão indenizatória formulada reste desguarnecida de suporte material por não ter se aperfeiçoado o silogismo indispensável à germinação da obrigação indenizatória. 7. Apelações conhecidas. Desprovida a da ré. Unânime. Desprovida a da autora. Maioria.

Data do Julgamento : 04/03/2015
Data da Publicação : 31/03/2015
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
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