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Jurisprudência


TJDF APC - 860794-20140110118410APC

Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. ART. 6º, VIII DO CDC. APLICABILIDADE. REQUISITOS. HIPOSSUFICIÊNCIA E VEROSSIMILHANÇA. ATENDIMENTO EM HOSPITAL DA REDE NÃO CONVENIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE DA REDE CONVENIADA. DEMONSTRAÇÃO. DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. REEMBOLSO DEVIDO. DIREITO À INFORMAÇÃO. INSUFICIÊNCIA. ART. 4º, VI E 6º, III DO CDC. INOBSERVÂNCIA. DANO MORAL INDEVIDO. AUSÊNCIA DE OFENSA AFETA À PESSOA. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSOS IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. Considerando que os contratos de plano de saúde amoldam-se no conceito de relação de consumo, quando presentes a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência do consumidor, possível a inversão da regra geral da distribuição do ônus probatório por inteligência do art. 6º, VIII do CDC. 3. Estatui o Código de Defesa do Consumidor que a transparência nas relações, que culmina no direito de informação, tida no contexto das relações de consumo, constitui direito básico do consumidor, bem como objetiva, mediatamente, a melhoria do próprio mercado de consumo. 3.1 O efeito da constatação de insuficiência na informação do consumidor no momento da contratação, ou previamente a este, é a não vinculação daquele às referidas regras. Assim, se não apresentadas de maneira adequada, mormente em se tratando de cláusulas restritivas do direito do consumidor, o consumidor não fica a elas vinculada. 3.2 [P]ode-se concluir que se impõe ao fornecedor respeitar o direito do consumidor à informação, sob pena de a contratação não vincular o consumidor. (...) É no caso concreto que se verificará se a informação que se deixou de dar ao consumidor é ou não essencial. (KHOURI, Paulo Roberto Roque Antonio. Direito do Consumidor. 5ª ed. São Paulo: Atlas, 2012, p. 68). 4. As expressões categoria diferenciada e tabela própria revestem-se de abstratividade e subjetividade. Dessa maneira, por se tratar de cláusula que restringe direitos do consumidor, devem ser analisada em cotejo com o direito básico de informação que lhe é garantido pelos artigos 4º, IV e 6º, III do CDC. 5. Comprovada a situação de urgência ou emergência, a indisponibilidade da rede conveniada prestar o atendimento, bem como ausente demonstração de que a cláusula restritiva de direito do consumidor no tocante ao reembolso respeitou o seu direito básico à informação, por todos esses elementos, resta assegurado ao consumidor o direito ao reembolso pelo plano de saúde das despesas decorrentes do atendimento prestado pela rede particular não conveniada. 6. Conquanto seja excepcional a ocorrência de dano moral por mero descumprimento contratual, nos casos em que evidenciado, imperativa a demonstração de violação a direito da personalidade não sendo a negativa de reembolso hábil para a pleiteada reparação de suposto prejuízo moral suportado. 7. Conheço in totum do apelo do plano de saúde e parcialmente do apelo dos autores, tão somente no que pertine à indenização pelo dano moral, para NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo incólume a r. sentença.

Data do Julgamento : 15/04/2015
Data da Publicação : 20/04/2015
Órgão Julgador : 3ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : ALFEU MACHADO
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