TJDF APC - 863281-20130310268968APC
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO MONITÓRIA. DESPESAS COM ATENDIMENTO HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. EMPREGADOR. PLANO DE AUTOGESTÃO. CRIAÇÃO. EMPREGADOS. DESTINATÁRIOS. NATUREZA JURÍDICA DO LIAME ADVINDO DO PLANO. RELAÇÃO DE CONSUMO (RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 137/06, ARTS. 2º, I, C, e 3º, § 1º, II). CONTRATAÇÃO DE ATENDIMENTO OBSTÉTRICO. EXTENSÃO DAS COBERTURAS AO RECÉM-NASCIDO. PREVISÃO LEGAL EXPRESSA (ART. 12, III, A, DA LEI 9.656/98). INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DIREITO À VIDA. COBERTURA. CARÁTER EMERGENCIAL. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (12 HORAS). CUMPRIMENTO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DESPESAS COBERTAS PELO PLANO. PEDIDO MONITÓRIO. REJEIÇÃO. 1. Segundo o disposto na Resolução Normativa n. 137/2006 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a pessoa jurídica que, por meio de seu órgão de recursos humanos, institui plano assistencial de saúde a seus empregados, ex-empregados, administradores e sócios a ela vinculadas fomentado por rede própria de profissionais e serviços, ainda que não seja constituída com objeto social voltado à operacionalização de planos de saúde, caracteriza-se como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e administração, sujeitando-se, como corolário da natureza que ostenta, à incidência da Lei 9.656/98 e, quanto às coberturas contratadas e às divergências delas derivadas com os beneficiários, ao Código de Defesa do Consumidor. 2. O contrato de plano de saúde oferecido aos empregados por pessoa jurídica que não tem como objeto social a operação de planos de saúde, portanto gerido sob a modalidade de autogestão e sem finalidade lucrativa, aliado ao fato de que encerra relação de consumo, ante a irreversível evidência de que a instituidora, quanto às coberturas ajustadas, se emoldura como prestadora de serviços e o beneficiário, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sujeita-se à incidência do prescrito na Lei 9.656/1998, donde emerge a apreensão de que, ofertando o plano de assistência à saúde atendimento obstetrício, é obrigatória a cobertura de atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo da beneficiária durante os primeiros trinta dias após o parto (Lei nº 9.656/98, art. 12, III, a e b). 3. Conquanto se qualifique como contrato de adesão, o contrato de programa de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II). 5. Emergindo da regulação contratual e legal conferida ao fato que o atendimento em UTI neonatal, cujo tratamento envolvera a submissão da recém-nascida a tratamento de urgência, pois a situação encerrava-lhe risco de morte, enquadra-se como atendimento de emergência, o prazo de carência destinado ao custeio da integralidade da internação resta suplantado, obstando que a operadora do programa de saúde por equiparação se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a filha da beneficiária do plano por ter sido realizado em caráter emergencial ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento (STJ, Súmula 302). 6. Apurado que a pretensão injuntiva fora formulada pelo nosocômio que figurara como empregador e instituidor do plano na forma autorizado pelo órgão regulador e destinado à cobertura das demandas médico-hospilares dos empregados com o propósito de recebimento de despesas médico-hospitalares oriundas de internação de filha recém-nascida de empregada que aderira ao plano no período inferior aos 30 dias do parto, a constatação de que os serviços fomentados são inseridos nas coberturas contratuais fomentados pelo plano assistencial à saúde convencionado implica a infirmação do débito imputado à beneficiária, inviabilizando a formação do título executivo mediante transmudação das faturas que espelham a prestação havida. 7. Apelação conhecida e provida. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO MONITÓRIA. DESPESAS COM ATENDIMENTO HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. EMPREGADOR. PLANO DE AUTOGESTÃO. CRIAÇÃO. EMPREGADOS. DESTINATÁRIOS. NATUREZA JURÍDICA DO LIAME ADVINDO DO PLANO. RELAÇÃO DE CONSUMO (RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 137/06, ARTS. 2º, I, C, e 3º, § 1º, II). CONTRATAÇÃO DE ATENDIMENTO OBSTÉTRICO. EXTENSÃO DAS COBERTURAS AO RECÉM-NASCIDO. PREVISÃO LEGAL EXPRESSA (ART. 12, III, A, DA LEI 9.656/98). INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DIREITO À VIDA. COBERTURA. CARÁTER EMERGENCIAL. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (12 HORAS). CUMPRIMENTO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DESPESAS COBERTAS PELO PLANO. PEDIDO MONITÓRIO. REJEIÇÃO. 1. Segundo o disposto na Resolução Normativa n. 137/2006 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a pessoa jurídica que, por meio de seu órgão de recursos humanos, institui plano assistencial de saúde a seus empregados, ex-empregados, administradores e sócios a ela vinculadas fomentado por rede própria de profissionais e serviços, ainda que não seja constituída com objeto social voltado à operacionalização de planos de saúde, caracteriza-se como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e administração, sujeitando-se, como corolário da natureza que ostenta, à incidência da Lei 9.656/98 e, quanto às coberturas contratadas e às divergências delas derivadas com os beneficiários, ao Código de Defesa do Consumidor. 2. O contrato de plano de saúde oferecido aos empregados por pessoa jurídica que não tem como objeto social a operação de planos de saúde, portanto gerido sob a modalidade de autogestão e sem finalidade lucrativa, aliado ao fato de que encerra relação de consumo, ante a irreversível evidência de que a instituidora, quanto às coberturas ajustadas, se emoldura como prestadora de serviços e o beneficiário, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sujeita-se à incidência do prescrito na Lei 9.656/1998, donde emerge a apreensão de que, ofertando o plano de assistência à saúde atendimento obstetrício, é obrigatória a cobertura de atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo da beneficiária durante os primeiros trinta dias após o parto (Lei nº 9.656/98, art. 12, III, a e b). 3. Conquanto se qualifique como contrato de adesão, o contrato de programa de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II). 5. Emergindo da regulação contratual e legal conferida ao fato que o atendimento em UTI neonatal, cujo tratamento envolvera a submissão da recém-nascida a tratamento de urgência, pois a situação encerrava-lhe risco de morte, enquadra-se como atendimento de emergência, o prazo de carência destinado ao custeio da integralidade da internação resta suplantado, obstando que a operadora do programa de saúde por equiparação se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a filha da beneficiária do plano por ter sido realizado em caráter emergencial ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento (STJ, Súmula 302). 6. Apurado que a pretensão injuntiva fora formulada pelo nosocômio que figurara como empregador e instituidor do plano na forma autorizado pelo órgão regulador e destinado à cobertura das demandas médico-hospilares dos empregados com o propósito de recebimento de despesas médico-hospitalares oriundas de internação de filha recém-nascida de empregada que aderira ao plano no período inferior aos 30 dias do parto, a constatação de que os serviços fomentados são inseridos nas coberturas contratuais fomentados pelo plano assistencial à saúde convencionado implica a infirmação do débito imputado à beneficiária, inviabilizando a formação do título executivo mediante transmudação das faturas que espelham a prestação havida. 7. Apelação conhecida e provida. Unânime.
Data do Julgamento
:
23/04/2015
Data da Publicação
:
06/05/2015
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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