TJDF APC - 863946-20140110037813APC
PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE HÉRNIA ABDOMINAL. INDICAÇÃO, DENTRE OUTROS PROCEDIMENTOS, DE CIRURGIA PLÁSTICA MAMÁRIA NÃO ESTÉTICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEIÇÃO. ALEGAÇÕES DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÕES DA ANS E DE NÃO CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL. AUSÊNCIA DE PROVA (CPC, ART. 333, II). COBERTURA DEVIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA.QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. FUNÇÃO PREVENTIVO-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1.O interesse de agir, como uma das condições da ação, é exteriorizado pela necessidade e utilidade da tutela jurisdicional vindicada pela parte. No particular, demonstrada a existência dessa condição da ação, referente à pretensão de custeio de cirurgia plástica mamária não estética, não autorizada pelo plano de saúde, e de pagamento de danos morais, bem como a adequação do procedimento adotado para a solução do litígio, rejeita-se a preliminar em questão. 2.Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula n. 469/STJ). 3.O direito à informação (CDC, art. 6º, III) é imprescindível para a harmonização das relações de consumo, porquanto visa a assegurar a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações. Numa negociação travada entre fornecedor (ou seus prepostos) e o consumidor, todas as informações indispensáveis sobre o produto/serviço adquirido devem ser prestadas. As informações não podem ser incompletas, dúbias ou falsas. 4.Diante dos direitos fundamentais à vida e à saúde, e à luz das disposições dos arts. 47 e 54, § 4º, do CDC, não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei. 5.Em razão dos problemas com hérnia abdominal sofridos pela consumidora, foram indicadas, para correção, cirurgias de diástase dos retos abdominais e dermolipcotomia abdominal, além de uma plástica mamária não estética, cuja autorização de custeio desta última foi objeto de negativa por parte do plano de saúde. 6.Se a consumidora solicitou a cobertura do procedimento cirúrgico não estético de plástica de mamas, expressamente indicado em relatório médico, e não tendo o plano de saúde se desincumbido do ônus de demonstrar a expressa exclusão de tal custeio no contrato ou a ausência de credenciamento do profissional médico (CPC, art. 333, II), tem-se por ilegal a negativa de autorização do procedimento. 7.A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde é objetiva, fundada no risco da atividade por elas desenvolvida, não se fazendo necessário perquirir acerca da existência de culpa (Súmula n. 469/STJ; CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927; Lei n. 9.656/98). Basta a comprovação do liame de causalidade entre o defeito do serviço e o evento danoso experimentado pelo consumidor, para fins de reparação. 8.O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação compensatória dessa natureza. 8.1.A negativa de prestação de serviço por parte do plano de saúde, quanto ao custeio de procedimento cirúrgico indicado pelo profissional médico, acarretou à consumidora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral (in re ipsa), ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422). 8.2.A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no consumidor de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade. 9. O valor dos danos morais deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Não se pode olvidar, ainda, da incidência da função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva, para que se previnam novas ocorrências, ensinem-se aos sujeitos os cuidados devidos, sob pena de se sujeitarem às penalidades legais, reparação dos danos ao consumidor e punição pelos danos causados. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse enfoque, razoável o valor de R$ 8.000,00. 10. Recurso conhecido, preliminar de falta de interesse de agir rejeitada, e, no mérito, desprovido. Sentença mantida.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE HÉRNIA ABDOMINAL. INDICAÇÃO, DENTRE OUTROS PROCEDIMENTOS, DE CIRURGIA PLÁSTICA MAMÁRIA NÃO ESTÉTICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEIÇÃO. ALEGAÇÕES DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÕES DA ANS E DE NÃO CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL. AUSÊNCIA DE PROVA (CPC, ART. 333, II). COBERTURA DEVIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA.QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. FUNÇÃO PREVENTIVO-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1.O interesse de agir, como uma das condições da ação, é exteriorizado pela necessidade e utilidade da tutela jurisdicional vindicada pela parte. No particular, demonstrada a existência dessa condição da ação, referente à pretensão de custeio de cirurgia plástica mamária não estética, não autorizada pelo plano de saúde, e de pagamento de danos morais, bem como a adequação do procedimento adotado para a solução do litígio, rejeita-se a preliminar em questão. 2.Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula n. 469/STJ). 3.O direito à informação (CDC, art. 6º, III) é imprescindível para a harmonização das relações de consumo, porquanto visa a assegurar a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações. Numa negociação travada entre fornecedor (ou seus prepostos) e o consumidor, todas as informações indispensáveis sobre o produto/serviço adquirido devem ser prestadas. As informações não podem ser incompletas, dúbias ou falsas. 4.Diante dos direitos fundamentais à vida e à saúde, e à luz das disposições dos arts. 47 e 54, § 4º, do CDC, não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei. 5.Em razão dos problemas com hérnia abdominal sofridos pela consumidora, foram indicadas, para correção, cirurgias de diástase dos retos abdominais e dermolipcotomia abdominal, além de uma plástica mamária não estética, cuja autorização de custeio desta última foi objeto de negativa por parte do plano de saúde. 6.Se a consumidora solicitou a cobertura do procedimento cirúrgico não estético de plástica de mamas, expressamente indicado em relatório médico, e não tendo o plano de saúde se desincumbido do ônus de demonstrar a expressa exclusão de tal custeio no contrato ou a ausência de credenciamento do profissional médico (CPC, art. 333, II), tem-se por ilegal a negativa de autorização do procedimento. 7.A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde é objetiva, fundada no risco da atividade por elas desenvolvida, não se fazendo necessário perquirir acerca da existência de culpa (Súmula n. 469/STJ; CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927; Lei n. 9.656/98). Basta a comprovação do liame de causalidade entre o defeito do serviço e o evento danoso experimentado pelo consumidor, para fins de reparação. 8.O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação compensatória dessa natureza. 8.1.A negativa de prestação de serviço por parte do plano de saúde, quanto ao custeio de procedimento cirúrgico indicado pelo profissional médico, acarretou à consumidora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral (in re ipsa), ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422). 8.2.A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no consumidor de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade. 9. O valor dos danos morais deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Não se pode olvidar, ainda, da incidência da função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva, para que se previnam novas ocorrências, ensinem-se aos sujeitos os cuidados devidos, sob pena de se sujeitarem às penalidades legais, reparação dos danos ao consumidor e punição pelos danos causados. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse enfoque, razoável o valor de R$ 8.000,00. 10. Recurso conhecido, preliminar de falta de interesse de agir rejeitada, e, no mérito, desprovido. Sentença mantida.
Data do Julgamento
:
29/04/2015
Data da Publicação
:
08/05/2015
Órgão Julgador
:
3ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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