TJDF APC - 868249-20130111283339APC
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. POLITRAUMA. INTERNAÇÃO EM UTI. ENCAMINHAMENTO PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA ESTEADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO COBERTO. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO APENAS DA MODALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESTRIÇÃO QUE PODE ABARCAR A DOENÇA, E NÃO O MODO DE TRATAMENTO. MEDIDA QUE INFRINGE A DIGNIDADE HUMANA E A BOA-FÉ. TERAPIA QUE, ALÉM DE MINORAR O SOFRIMENTO DO DOENTE, IMPLICA EM REDUÇÃO DE CUSTOS PARA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO À INFORMAÇÃO. CONHECIMENTO PRÉVIO EXCLUSÃO. NÃO DEMONSTRADO. NÃO VINCULAÇÃO DO CONSUMIDOR À CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ainda que esteada em cláusula contratual, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em custear os gastos decorrentes de tratamento domiciliar, na medida em que nega a terapia necessária à melhora do estado clínico do doente. 2. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente. 3. A boa-fé contratual é entendida como um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes, ou seja, que não somente o contrato seja redigido de forma clara e transparente sobre os serviços a serem prestados, como haja um tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (CCB/02, art. 422). O contrário configura falha na prestação do serviço. 4. Estatui o Código de Defesa do Consumidor que a transparência nas relações, que culmina no direito de informação, tida no contexto das relações de consumo, constitui direito básico do consumidor, bem como objetiva, mediatamente, a melhoria do próprio mercado de consumo. 3.1 O efeito da constatação de insuficiência na informação do consumidor no momento da contratação, ou previamente a este, é a não vinculação daquele às referidas regras. Assim, se não apresentadas de maneira adequada, mormente em se tratando de cláusulas restritivas do direito do consumidor, o consumidor não fica a elas vinculada. 3.2 [P]ode-se concluir que se impõe ao fornecedor respeitar o direito do consumidor à informação, sob pena de a contratação não vincular o consumidor. (...) É no caso concreto que se verificará se a informação que se deixou de dar ao consumidor é ou não essencial. (KHOURI, Paulo Roberto Roque Antonio. Direito do Consumidor. 5ª ed. São Paulo: Atlas, 2012, p. 68). 5. A negativa de cobertura da operadora de saúde em autorizar tratamento coberto pelo plano de saúde tão somente pelo fato de o tratamento se dar não no âmbito de unidade hospitalar intensivista, mas sim no ambiente domiciliar frustra a legítima expectativa do consumidor no momento da contratação do serviço, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar em relação ao contrato. 6. Ademais, no caso em exame, o fornecimento da terapia no domicílio redunda, inclusive, em redução de custos para a operadora do plano, que não terá de arcar com eventuais diárias hospitalares. 7. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. POLITRAUMA. INTERNAÇÃO EM UTI. ENCAMINHAMENTO PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA ESTEADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO COBERTO. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO APENAS DA MODALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESTRIÇÃO QUE PODE ABARCAR A DOENÇA, E NÃO O MODO DE TRATAMENTO. MEDIDA QUE INFRINGE A DIGNIDADE HUMANA E A BOA-FÉ. TERAPIA QUE, ALÉM DE MINORAR O SOFRIMENTO DO DOENTE, IMPLICA EM REDUÇÃO DE CUSTOS PARA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO À INFORMAÇÃO. CONHECIMENTO PRÉVIO EXCLUSÃO. NÃO DEMONSTRADO. NÃO VINCULAÇÃO DO CONSUMIDOR À CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ainda que esteada em cláusula contratual, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em custear os gastos decorrentes de tratamento domiciliar, na medida em que nega a terapia necessária à melhora do estado clínico do doente. 2. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente. 3. A boa-fé contratual é entendida como um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes, ou seja, que não somente o contrato seja redigido de forma clara e transparente sobre os serviços a serem prestados, como haja um tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (CCB/02, art. 422). O contrário configura falha na prestação do serviço. 4. Estatui o Código de Defesa do Consumidor que a transparência nas relações, que culmina no direito de informação, tida no contexto das relações de consumo, constitui direito básico do consumidor, bem como objetiva, mediatamente, a melhoria do próprio mercado de consumo. 3.1 O efeito da constatação de insuficiência na informação do consumidor no momento da contratação, ou previamente a este, é a não vinculação daquele às referidas regras. Assim, se não apresentadas de maneira adequada, mormente em se tratando de cláusulas restritivas do direito do consumidor, o consumidor não fica a elas vinculada. 3.2 [P]ode-se concluir que se impõe ao fornecedor respeitar o direito do consumidor à informação, sob pena de a contratação não vincular o consumidor. (...) É no caso concreto que se verificará se a informação que se deixou de dar ao consumidor é ou não essencial. (KHOURI, Paulo Roberto Roque Antonio. Direito do Consumidor. 5ª ed. São Paulo: Atlas, 2012, p. 68). 5. A negativa de cobertura da operadora de saúde em autorizar tratamento coberto pelo plano de saúde tão somente pelo fato de o tratamento se dar não no âmbito de unidade hospitalar intensivista, mas sim no ambiente domiciliar frustra a legítima expectativa do consumidor no momento da contratação do serviço, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar em relação ao contrato. 6. Ademais, no caso em exame, o fornecimento da terapia no domicílio redunda, inclusive, em redução de custos para a operadora do plano, que não terá de arcar com eventuais diárias hospitalares. 7. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.
Data do Julgamento
:
20/05/2015
Data da Publicação
:
25/05/2015
Órgão Julgador
:
3ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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