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Jurisprudência


TJDF APC - 876275-20140910092748APC

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS POR INDICAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. 1. As relações jurídicas entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela legislação especial e, em caráter complementar, pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. Mostra-se ilegítima à operadora de plano de saúde recusar cobertura dedeterminado procedimento médico, essencial ao tratamento e à restauração da saúde do paciente, sob o argumento de se tratar de caráter experimental, sob pena de ofensa ao princípio da universalidade previsto no art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e aos princípios da transparência e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4º, caput, e artigo 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor. 3. Não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento para as doenças objeto da cobertura contratual, porquanto cabe somente ao médico especialista decidir qual o tratamento mais indicado ao problema de saúde do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação. 4. O rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS é de natureza meramente exemplificativa, não esgotando todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro. 5. A negativa indevida de cobertura por si só gera danos morais, na medida em que agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde, afastando, ainda, a hipótese de que o simples inadimplemento contratual não gera danos morais. 6. Na compensação por dano moral, há de se considerar a situação pessoal e funcional de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja. Deve, pois, o quantum da reparação, assentar-se em parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade de modo a alcançar os fins reparatórios visados. Excessiva a fixação do dano, é necessária a sua redução. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Data do Julgamento : 17/06/2015
Data da Publicação : 26/06/2015
Órgão Julgador : 3ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : ANA CANTARINO
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