TJDF APC - 879502-20150110070894APC
APELAÇÃO CÍVEL-DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - EXAME PET/SCAN - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - ROL DA ANS - NÃO TAXATIVO - DANO MORAL INDENIZÁVEL. 1. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece cobertura obrigatória nos casos de emergência, caracterizados em declaração do médico assistente. 2. O fato do quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização de procedimento previsto no rol da ANS não serve como óbice à sua autorização pela operadora de plano de saúde. 3. Ausente ou deficiente a justificativa, a recusa da operadora é ilegítima e abusiva, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro de saúde. 4. A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida negativa de autorização para cobertura do tratamento médico pelo plano de saúde, o qual só foi realizado após determinação judicial, caracteriza o dano moral indenizável. 5. Majora-se o valor da indenização pelo dano moral fixado na r. sentença (para R$ 10.000,00), a fim de que a quantia atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela autora e para punir a conduta lesiva da ré. 6. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo da autora.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL-DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - EXAME PET/SCAN - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - ROL DA ANS - NÃO TAXATIVO - DANO MORAL INDENIZÁVEL. 1. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece cobertura obrigatória nos casos de emergência, caracterizados em declaração do médico assistente. 2. O fato do quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização de procedimento previsto no rol da ANS não serve como óbice à sua autorização pela operadora de plano de saúde. 3. Ausente ou deficiente a justificativa, a recusa da operadora é ilegítima e abusiva, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro de saúde. 4. A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida negativa de autorização para cobertura do tratamento médico pelo plano de saúde, o qual só foi realizado após determinação judicial, caracteriza o dano moral indenizável. 5. Majora-se o valor da indenização pelo dano moral fixado na r. sentença (para R$ 10.000,00), a fim de que a quantia atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela autora e para punir a conduta lesiva da ré. 6. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo da autora.
Data do Julgamento
:
01/07/2015
Data da Publicação
:
14/07/2015
Órgão Julgador
:
4ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
SÉRGIO ROCHA
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