TJDF APC - 881519-20130110593612APC
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO SUBSEQUENTE EM UTI. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE. PRAZO DE CARÊNCIA. RESOLUÇÃO 13/98 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESTRIÇÕES QUE NÃO PREVALECEM EM FACE DA LEI 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À COBERTURA INTEGRAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. I. O contrato de prestação de serviços de assistência à saúdetem como protagonistas a operadora do plano e o consumidor, figurando a administradora de benefícios como simples estipulante ou mandatária. II. Se a administradora de benefíciosnão contrai nenhum dever quanto ao cumprimento do contrato pela operadora do plano de assistência à saúde, por via de conseqüência não possui legitimidade para a causa que tem por objeto exatamente a imputação de descumprimento das obrigações legais e contratuais. III. Apenas em caráter excepcional, quando pratica ação ou omissão que contribui para a frustração do atendimento médico-hospitalar, a estipulante atrai a responsabilidade civil pelos danos decorrentes da inexecução contratual pela operadora do plano de saúde. IV. Se à administradora de benefícios não é imputado comportamento omissivo ou comissivo ligado à recusa da autorização pela operadora do plano de saúde, não incide a solidariedade prescrita nos artigos 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. V. As relações jurídicas entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela Lei 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor. VI. Não se submetem a prazos de carência atendimentos emergenciais em que há concreto risco de morte ou de lesões irreparáveis ao consumidor, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/98. VII. Resoluções do órgão regulamentador não podem criar direitos e obrigações estranhos à disciplina legal e, muito menos, limitar ou suprimir prerrogativas asseguradas na lei de regência. VIII. Não pode prevalecer norma regulamentar que abrevia o direito ao atendimento de emergência ou que exclui da cobertura a internação que dele advém. IX. Raiaria por indisfarçável afronta à Lei 9.656/98, que garante indistinta e incondicionalmente a cobertura de atendimentos emergenciais independentemente de prazo de carência, e ao Código de Defesa do Consumidor, que resguarda as legítimas expectativas do consumidor quanto a esse tipo de cobertura, a preponderância da limitação de 12 horas contida na Resolução nº 13, do Conselho de Saúde Suplementar. X. Se o atendimento se qualifica como de emergência, a internação que lhe sucede não pode ser considerada autônoma para o fim de ser excluída da cobertura contratual. XI. A lei de regência não autoriza a dissociação entre o atendimento de emergência e a internação que dele decorre, muito menos a legislação protecionista consente que o contrato seja interpretado de forma a desvalorizar a proteção legitimamente esperada do consumidor. XII. Traduz dano moral passível de compensação a angústia e a aflição causadas pela recusa injustificada da seguradora de saúde em autorizar a internação emergencial em UTI regularmente prescrita ao paciente. XIII. O valor de R$ 5.000,00, ao mesmo tempo em que cumpre a função compensatória, não desborda para o enriquecimento sem causa e atende às particularidades do caso concreto. XIV. Recurso da segunda Ré conhecido e provido. Recurso da primeira Ré conhecido e desprovido.
Ementa
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO SUBSEQUENTE EM UTI. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE. PRAZO DE CARÊNCIA. RESOLUÇÃO 13/98 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESTRIÇÕES QUE NÃO PREVALECEM EM FACE DA LEI 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À COBERTURA INTEGRAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. I. O contrato de prestação de serviços de assistência à saúdetem como protagonistas a operadora do plano e o consumidor, figurando a administradora de benefícios como simples estipulante ou mandatária. II. Se a administradora de benefíciosnão contrai nenhum dever quanto ao cumprimento do contrato pela operadora do plano de assistência à saúde, por via de conseqüência não possui legitimidade para a causa que tem por objeto exatamente a imputação de descumprimento das obrigações legais e contratuais. III. Apenas em caráter excepcional, quando pratica ação ou omissão que contribui para a frustração do atendimento médico-hospitalar, a estipulante atrai a responsabilidade civil pelos danos decorrentes da inexecução contratual pela operadora do plano de saúde. IV. Se à administradora de benefícios não é imputado comportamento omissivo ou comissivo ligado à recusa da autorização pela operadora do plano de saúde, não incide a solidariedade prescrita nos artigos 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. V. As relações jurídicas entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela Lei 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor. VI. Não se submetem a prazos de carência atendimentos emergenciais em que há concreto risco de morte ou de lesões irreparáveis ao consumidor, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/98. VII. Resoluções do órgão regulamentador não podem criar direitos e obrigações estranhos à disciplina legal e, muito menos, limitar ou suprimir prerrogativas asseguradas na lei de regência. VIII. Não pode prevalecer norma regulamentar que abrevia o direito ao atendimento de emergência ou que exclui da cobertura a internação que dele advém. IX. Raiaria por indisfarçável afronta à Lei 9.656/98, que garante indistinta e incondicionalmente a cobertura de atendimentos emergenciais independentemente de prazo de carência, e ao Código de Defesa do Consumidor, que resguarda as legítimas expectativas do consumidor quanto a esse tipo de cobertura, a preponderância da limitação de 12 horas contida na Resolução nº 13, do Conselho de Saúde Suplementar. X. Se o atendimento se qualifica como de emergência, a internação que lhe sucede não pode ser considerada autônoma para o fim de ser excluída da cobertura contratual. XI. A lei de regência não autoriza a dissociação entre o atendimento de emergência e a internação que dele decorre, muito menos a legislação protecionista consente que o contrato seja interpretado de forma a desvalorizar a proteção legitimamente esperada do consumidor. XII. Traduz dano moral passível de compensação a angústia e a aflição causadas pela recusa injustificada da seguradora de saúde em autorizar a internação emergencial em UTI regularmente prescrita ao paciente. XIII. O valor de R$ 5.000,00, ao mesmo tempo em que cumpre a função compensatória, não desborda para o enriquecimento sem causa e atende às particularidades do caso concreto. XIV. Recurso da segunda Ré conhecido e provido. Recurso da primeira Ré conhecido e desprovido.
Data do Julgamento
:
01/07/2015
Data da Publicação
:
19/08/2015
Órgão Julgador
:
4ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JAMES EDUARDO OLIVEIRA
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