TJDF APC - 886646-20130111693119APC
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA. RESOLUÇÃO 13/98 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESTRIÇÕES QUE NÃO PREVALECEM EM FACE DA LEI 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À COBERTURA INTEGRAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA. DANO MORAL CARACTERIZADO. I. As relações jurídicas entre as seguradoras de saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela legislação especial e, em caráter complementar, pelo Código de Defesa do Consumidor. II. Os planos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4º, caput e inciso III, e 6º, inciso III, da Lei 8.078/1990. III. Não se submetem a prazos de carência atendimentos emergenciais em que há risco de morte ou de lesões irreparáveis ao consumidor, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/98. IV. Resoluções do órgão regulamentador não podem criar direitos e obrigações estranhos à disciplina legal e, muito menos, limitar ou suprimir prerrogativas asseguradas na lei de regência. V. Raiaria por indisfarçável afronta à Lei 9.656/98, que garante indistinta e incondicionalmente a cobertura de atendimentos emergenciais independentemente de prazo de carência, e ao Código de Defesa do Consumidor, que resguarda as legítimas expectativas do consumidor quanto a esse tipo de cobertura, a preponderância da limitação de 12 horas contida na Resolução nº 13, do Conselho de Saúde Suplementar. VI. Traduz dano moral passível de compensação a angústia e a aflição causadas pela recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar tratamento de emergência regularmente prescrito ao paciente. VII. O valor de R$ 5.000,00, ao mesmo tempo em que cumpre a função compensatória, não desborda para o enriquecimento sem causa e atende às particularidades do caso concreto. VIII. Recurso principal conhecido e desprovido. Recurso adesivo conhecido e parcialmente provido.
Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA. RESOLUÇÃO 13/98 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESTRIÇÕES QUE NÃO PREVALECEM EM FACE DA LEI 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À COBERTURA INTEGRAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA. DANO MORAL CARACTERIZADO. I. As relações jurídicas entre as seguradoras de saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela legislação especial e, em caráter complementar, pelo Código de Defesa do Consumidor. II. Os planos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4º, caput e inciso III, e 6º, inciso III, da Lei 8.078/1990. III. Não se submetem a prazos de carência atendimentos emergenciais em que há risco de morte ou de lesões irreparáveis ao consumidor, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/98. IV. Resoluções do órgão regulamentador não podem criar direitos e obrigações estranhos à disciplina legal e, muito menos, limitar ou suprimir prerrogativas asseguradas na lei de regência. V. Raiaria por indisfarçável afronta à Lei 9.656/98, que garante indistinta e incondicionalmente a cobertura de atendimentos emergenciais independentemente de prazo de carência, e ao Código de Defesa do Consumidor, que resguarda as legítimas expectativas do consumidor quanto a esse tipo de cobertura, a preponderância da limitação de 12 horas contida na Resolução nº 13, do Conselho de Saúde Suplementar. VI. Traduz dano moral passível de compensação a angústia e a aflição causadas pela recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar tratamento de emergência regularmente prescrito ao paciente. VII. O valor de R$ 5.000,00, ao mesmo tempo em que cumpre a função compensatória, não desborda para o enriquecimento sem causa e atende às particularidades do caso concreto. VIII. Recurso principal conhecido e desprovido. Recurso adesivo conhecido e parcialmente provido.
Data do Julgamento
:
29/07/2015
Data da Publicação
:
10/09/2015
Órgão Julgador
:
4ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JAMES EDUARDO OLIVEIRA