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Jurisprudência


TJDF APC - 895859-20130111705968APC

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO DE DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. REEMBOLSO NEGADO. OMISSÃO DA SEGURADORA EM COMPROVAR QUE AS DESPESAS COBRADAS NÃO SÃO COBERTAS PELO PLANO DE SAÚDE. TABELA DE REEMBOLSO NÃO APRESENTADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. A Lei n. 9.656/98, art. 12, VI, autoriza o reembolso de despesas médicas realizadas pelo consumidor com a contratação de serviços médicos particulares fora da rede credenciada nas situações de urgência ou emergência, em que não for possível a utilização da rede conveniada própria da operadora do plano de saúde, sendo os preços dos serviços particulares contratados balizados conforme os preços praticados pelo respectivo plano de saúde contratado pelo consumidor. (Acórdão n.866472, 20110112170887EIC, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Revisor: JAIR SOARES, 2ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 27/04/2015, Publicado no DJE: 14/05/2015. Pág.: 76.) 3. Apresentando-se incontroversa a necessidade do procedimento indicado à segurada e as despesas dele decorrentes, cabe ao plano de saúde reembolsar todos os valores gastos pelo consumidor no tratamento, com observância à tabela de preços praticados. 4. A parte demandada tem o ônus de comprovar os fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito alegado pela parte autora, nos termos do artigo 333, inciso II, do Código de Processo Civil. No caso, deixou a seguradora de comprovar que as despesas às quais a Autora pretende ser reembolsada não são cobertas pelo plano ou que superam sua tabela de preços. 5. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que a seguradora cumpra com sua obrigação e tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia, deve ser ressarcida. 6. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime.

Data do Julgamento : 23/09/2015
Data da Publicação : 28/09/2015
Órgão Julgador : 3ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : FÁTIMA RAFAEL
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