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Jurisprudência


TJDF APC - 904957-20130111309179APC

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. QUADRO PSIQUIÁTRICO CRÔNICO. TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS (CID 10 F19.2). TRATAMENTO PRESCRITO. INTERNAÇÃO. ESTABELECIMENTO CLÍNICO ESPECIALIZADO. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE. AFIRMAÇÃO. TRATAMENTO. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. NECESSIDADE. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO (STJ, Súmula 302; CDC, art. 51, IV, § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, II, a e b). 1. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 2. A previsão contratual que limita o fomento do tratamento acobertado que demanda internação hospitalar em estabelecimento especializado sob o critério temporal, e não sob o prisma das necessidades terapêuticas do paciente, ultraja a legislação de regência dos seguros e planos de saúde, que veda expressamente a modulação temporal do tratamento (Lei nº 9.656/98, arts. 12, II, a e b), pois não se coaduna com os objetivos do contrato de seguro e plano de saúde, frustrando sua destinação ao restringir as coberturas oferecidas de acordo com critério financeiro, e não com as necessidades de tratamento prescrito ao beneficiário, afigurando-se abusiva e ilícita, devendo ser ilidida (STJ, súmula 302). 3. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e estando compreendido nas coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento que demanda internação hospitalar sem limitação temporal (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II). 4. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Data do Julgamento : 04/11/2015
Data da Publicação : 24/11/2015
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : TEÓFILO CAETANO
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