TJDF APC - 923054-20140110676987APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE EMBOLIA E TROMBOSE DE VEIA RENAL. COMORBIDADES DE NATUREZA GRAVE. EXAME DE IMAGEM. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO IMPRESCINDÍVEL. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. COBERTURA NECESSÁRIA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. INADIMPLEMENTO. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e o segurado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Enquadrando-se o tratamento prescrito nas coberturas mínimas que necessariamente devem ser fomentadas - tomografia computadorizada de segmentos apendiculares, Resolução ANS 262/11 - e não havendo nenhuma inferência de que houvera qualquer intercorrência no momento da contratação apta a ensejar que seja elidida a cobertura almejada pela consumidora, notadamente porque recomendada pelo médico assistente e corroborada por outros profissionais que a acompanham por padecer de embolia e trombose de veia renal agravada por outras comorbidades, que atestaram a frustração dos tratamentos convencionais, deve a operadora custear o exame prescrito no molde do avençado, traduzindo a recusa que manifestara conduta antijurídica e abusiva, pois implica negativa de vigência ao avençado e ao fomento das coberturas às quais está enlaçada contratual e normativamente. 3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, enquadrando-se o procedimento indicado nas coberturas contratualmente asseguradas, contando com previsão instrumental, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas ou com o que restara incontroverso dos autos, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com o caráter emergencial do tratamento indicado. 4. Aindevida recusa de cobertura do exame prescrito por profissional médico, do qual necessitara a segurada por padecer de grave enfermidade agravada por outras comorbidades, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 5. A compensação pecuniária derivada do dano moral deve ser mensurada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvido nem tão inexpressivo que não represente uma efetiva satisfação material ao lesado, ensejando que seja ponderada tendo em conta esses parâmetros e os efeitos experimentados pelo ofendido e preservada se arbitrada em importe consoante esses parâmetros. 6. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE EMBOLIA E TROMBOSE DE VEIA RENAL. COMORBIDADES DE NATUREZA GRAVE. EXAME DE IMAGEM. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO IMPRESCINDÍVEL. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. COBERTURA NECESSÁRIA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. INADIMPLEMENTO. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e o segurado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Enquadrando-se o tratamento prescrito nas coberturas mínimas que necessariamente devem ser fomentadas - tomografia computadorizada de segmentos apendiculares, Resolução ANS 262/11 - e não havendo nenhuma inferência de que houvera qualquer intercorrência no momento da contratação apta a ensejar que seja elidida a cobertura almejada pela consumidora, notadamente porque recomendada pelo médico assistente e corroborada por outros profissionais que a acompanham por padecer de embolia e trombose de veia renal agravada por outras comorbidades, que atestaram a frustração dos tratamentos convencionais, deve a operadora custear o exame prescrito no molde do avençado, traduzindo a recusa que manifestara conduta antijurídica e abusiva, pois implica negativa de vigência ao avençado e ao fomento das coberturas às quais está enlaçada contratual e normativamente. 3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, enquadrando-se o procedimento indicado nas coberturas contratualmente asseguradas, contando com previsão instrumental, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas ou com o que restara incontroverso dos autos, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com o caráter emergencial do tratamento indicado. 4. Aindevida recusa de cobertura do exame prescrito por profissional médico, do qual necessitara a segurada por padecer de grave enfermidade agravada por outras comorbidades, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 5. A compensação pecuniária derivada do dano moral deve ser mensurada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvido nem tão inexpressivo que não represente uma efetiva satisfação material ao lesado, ensejando que seja ponderada tendo em conta esses parâmetros e os efeitos experimentados pelo ofendido e preservada se arbitrada em importe consoante esses parâmetros. 6. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.
Data do Julgamento
:
17/02/2016
Data da Publicação
:
02/03/2016
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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