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Jurisprudência


TJDF APC - 925029-20140111355355APC

Ementa
AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. CDC. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE PROCEDIMENTOS BÁSICOS DA ANS. COBERTURA SECURITÁRIA. RECUSA. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - A guia de solicitação de internação foi preenchida em formulário da ré, a qual foi a responsável pela negativa de autorização do procedimento cirúrgico. Rejeitada a ilegitimidade passiva. II - A relação jurídica decorrente de contrato de seguro saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. III - As administradoras podem restringir a cobertura de doenças, mas não a forma de tratamento. Se no contrato de seguro saúde há cobertura para a doença, todos os procedimentos necessários prescritos pelo médico para a recuperação do paciente estão compreendidos, sendo devido o custeio das respectivas despesas, ainda que não prevista a cobertura securitária. IV - A previsão de cobertura mínima de procedimentos médicos pelo plano de saúde não exclui o dever de garantir assistência indispensável em hipóteses de inequívoca necessidade. V - É inidônea a recusa de atendimento com fundamento na lista de procedimentos básicos da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, porque contrária à natureza do contrato estabelecido com o plano de saúde. VI - A recusa injusta da Seguradora-ré ao tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente frustrou a legítima expectativa do segurado, que se encontrava em situação de risco de agravamento da doença, de ser submetido aos procedimentos necessários e lhe gerou grande ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, pois abalou, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional. VII -A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VIII - Apelação desprovida.

Data do Julgamento : 02/03/2016
Data da Publicação : 17/03/2016
Órgão Julgador : 6ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : VERA ANDRIGHI
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