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Jurisprudência


TJDF APC - 928314-20150110135348APC

Ementa
PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA. RANIBIZUMABE (LUCENTIS). TRATAMENTO DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO DEMONSTRADO. DESTINAÇÃO NÃO PREVISTA NA BULA DO FÁRMACO. UTILIZAÇÃO OFF LABEL. NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO ESPECÍFICA DA DESTINAÇÃO DO MEDICAMENTO NA LISTAGEM MÍNIMA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A responsabilidade civil dos fornecedores de serviços, a cujo conceito se amolda o plano de saúde réu, é objetiva, fundada no risco da atividade por eles desenvolvida, não se fazendo necessário perquirir acerca da existência de culpa (Súmula n. 469/STJ; CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927; Lei n. 9.656/98). Em caso tais, basta a comprovação do liame de causalidade entre o defeito do serviço e o evento danoso experimentado pelo consumidor, para fins de reparação. 2. Demanda efetiva comprovação a alegação de que o tratamento proposto pelo médico assistente não encontra respaldo na bula do medicamento (off label), configurando-o como experimental. E, ainda assim, a exceção prevista no art. 10, I da Lei 9.656/98 demanda sensibilidade do julgador, não se consubstanciando em regra absoluta de exclusão de cobertura, sendo possível excepcioná-la se verificada, exempli gratia, a ineficiência ou insucesso dos tratamentos tradicionais. 3. Com arrimo na jurisprudência solidificada deste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 4. Não constatada nas diretrizes de utilização do rol mínimo editado pela ANS a destinação do fármaco, este devidamente registrado na ANVISA, mas encontrando-se a própria mazela objeto do tratamento acobertada pelo plano, cumpre ao médico assistente formular o tratamento mais adequado ao paciente, sempre de maneira fundamentada, porquanto razoável tal exigência, não sendo lícito ao plano de saúde o veto ao tratamento proposto pelo profissional responsável, mormente fundamentando a negativa na ausência de previsão deste naquelas. 5. Deste panorama, é cediço ser pacífico, na jurisprudência do c. STJ e deste TJDFT, que o plano pode negar-se a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não lhe é conferida a escolha da terapêutica ou dos materiais que serão utilizados no procedimento cirúrgico, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente. 6. Havendo previsão de cobertura da doença na apólice é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de realização do tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante fornecimento da medicação postulada, àquele inerente. A negativa viola completamente o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado. 7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença Mantida.

Data do Julgamento : 16/03/2016
Data da Publicação : 06/04/2016
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : ALFEU MACHADO
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