TJDF APC - 928335-20140111702677APC
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. INTERNAÇÃO. NEOPLASIA. URGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE CPT (COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA). NÃO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI Nº 9.656/98. SUSPENSÃO DE PLANO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 162/2007 DA ANS. INDÍCIOS DE FRAUDE. BENEFICIÁRIO. OMISSÃO DE INFORMAÇÃO SOBRE DOENÇA PREEXISTENTE. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA ENCAMINHAMENTO DE TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO E DE OFERECIMENTO DE CPT, AGRAVO OU INSTAURAÇÃO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO JUNTO À ANS. CONTINUIDADE CONTRATUAL. ASSUNÇÃO DO RISCO DA COBERTURA. AUSÊNCIA DE PRÉVIA EXIGÊNCIA OU REALIZAÇÃO DE EXAMES CLÍNICOS. DOLO RECÍPROCO. ART. 150 DO CÓDIGO CIVIL. INVOCAÇÃO DA PRÓPRIA TORPEZA. IMPEDIMENTO LEGAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1 - O ordenamento jurídico pátrio rege a matéria por meio da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e que, em seu art. 14 estabelece que em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. 1.1 - De acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656/98, é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após o período de vinte e quatro meses da data de contratação, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário, sendo vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário até a prova retrocitada, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. 2 - Por meio da Resolução Normativa nº 162/2007, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, estabeleceu a obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Beneficiário; dispôs sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP); Cobertura Parcial Temporária (CPT); Declaração de Saúde e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de DLP pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2.1 - O art. 6º, caput e §1º, da Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS, estabelece que constatada a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário ou, caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá naquele momento, obrigatoriamente, oferecer CPT. 2.2 - Na hipótese de o beneficiário dispensar a presença do médico orientador para o preenchimento da Declaração de Saúde e identificado indício de fraude por parte deste, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, consoante art. 15 da RN nº 162/2007 da ANS, podendo oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou oferecer o Agravo; ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. 2.3 - Nos termos dos §§3º e 4º, do art. 16 da RN nº 162/2007, não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor, cabendo a ela o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 3 - In casu, dos documentos colacionados em sede de contestação, percebe-se que o apelado tinha conhecimento da neoplasia que o acometeu desde 05/08/2013, tendo ele assinado o contrato de inclusão em plano de saúde em 05/09/2013 negando referida informação. No entanto, observados esses mesmos documentos, percebe-se que desde 27/03/2014 a operadora tinha ciência de que o apelado era portador de neoplasia. 3.1 - Consoante RN nº 162/2007 da ANS,verificados indícios de fraude, a operadora deveria ter comunicado imediatamente ao beneficiário a alegação de omissão de informação por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário, oferecendo CPT pelos meses restantes, Agravo, ou solicitando abertura de processo administrativo junto à ANS, o que não se encontra demonstrado nos autos, presumindo-se que a operadora, ao se manter silente após o conhecimento da existência de doença preexistente, assumiu o risco da cobertura que agora pretende afastar, ao dar continuidade ao contrato entabulado pelas partes nos termos e moldes inicialmente avençados. 4 - No campo da boa fé contratual, além de vislumbrar que esta consiste no estabelecimento de um padrão ético de conduta para as partes nas relações obrigacionais, calcado na lealdade e probidade, deve-se levar em consideração, também, que a boa fé inclui o dever de não se beneficiar da má-fé da parte contrária. 4.1 - Na espécie, tem-se por caracterizado o dolo recíproco ou bilateral, previsto no art. 150 do Código Civil, in verbis, consistente em tirar proveito da leviandade da outra parte para obter vantagem indevida no negócio e, consoante regra inerente aos negócios jurídicos, ninguém pode invocar a sua própria torpeza. 5 - Consoante jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça, para que a seguradora/operadora de plano de saúde seja exonerada da cobertura de determinado procedimento sob a alegação de existência de doença preexistente, necessária a realização ou exigência, por ela, de exames clínicos prévios, o que não consta dos presentes autos, bem como a comprovação da má fé do beneficiário, em conjunto. 6 - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
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CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. INTERNAÇÃO. NEOPLASIA. URGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE CPT (COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA). NÃO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI Nº 9.656/98. SUSPENSÃO DE PLANO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 162/2007 DA ANS. INDÍCIOS DE FRAUDE. BENEFICIÁRIO. OMISSÃO DE INFORMAÇÃO SOBRE DOENÇA PREEXISTENTE. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA ENCAMINHAMENTO DE TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO E DE OFERECIMENTO DE CPT, AGRAVO OU INSTAURAÇÃO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO JUNTO À ANS. CONTINUIDADE CONTRATUAL. ASSUNÇÃO DO RISCO DA COBERTURA. AUSÊNCIA DE PRÉVIA EXIGÊNCIA OU REALIZAÇÃO DE EXAMES CLÍNICOS. DOLO RECÍPROCO. ART. 150 DO CÓDIGO CIVIL. INVOCAÇÃO DA PRÓPRIA TORPEZA. IMPEDIMENTO LEGAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1 - O ordenamento jurídico pátrio rege a matéria por meio da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e que, em seu art. 14 estabelece que em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. 1.1 - De acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656/98, é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após o período de vinte e quatro meses da data de contratação, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário, sendo vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário até a prova retrocitada, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. 2 - Por meio da Resolução Normativa nº 162/2007, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, estabeleceu a obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Beneficiário; dispôs sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP); Cobertura Parcial Temporária (CPT); Declaração de Saúde e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de DLP pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2.1 - O art. 6º, caput e §1º, da Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS, estabelece que constatada a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário ou, caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá naquele momento, obrigatoriamente, oferecer CPT. 2.2 - Na hipótese de o beneficiário dispensar a presença do médico orientador para o preenchimento da Declaração de Saúde e identificado indício de fraude por parte deste, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, consoante art. 15 da RN nº 162/2007 da ANS, podendo oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou oferecer o Agravo; ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. 2.3 - Nos termos dos §§3º e 4º, do art. 16 da RN nº 162/2007, não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor, cabendo a ela o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 3 - In casu, dos documentos colacionados em sede de contestação, percebe-se que o apelado tinha conhecimento da neoplasia que o acometeu desde 05/08/2013, tendo ele assinado o contrato de inclusão em plano de saúde em 05/09/2013 negando referida informação. No entanto, observados esses mesmos documentos, percebe-se que desde 27/03/2014 a operadora tinha ciência de que o apelado era portador de neoplasia. 3.1 - Consoante RN nº 162/2007 da ANS,verificados indícios de fraude, a operadora deveria ter comunicado imediatamente ao beneficiário a alegação de omissão de informação por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário, oferecendo CPT pelos meses restantes, Agravo, ou solicitando abertura de processo administrativo junto à ANS, o que não se encontra demonstrado nos autos, presumindo-se que a operadora, ao se manter silente após o conhecimento da existência de doença preexistente, assumiu o risco da cobertura que agora pretende afastar, ao dar continuidade ao contrato entabulado pelas partes nos termos e moldes inicialmente avençados. 4 - No campo da boa fé contratual, além de vislumbrar que esta consiste no estabelecimento de um padrão ético de conduta para as partes nas relações obrigacionais, calcado na lealdade e probidade, deve-se levar em consideração, também, que a boa fé inclui o dever de não se beneficiar da má-fé da parte contrária. 4.1 - Na espécie, tem-se por caracterizado o dolo recíproco ou bilateral, previsto no art. 150 do Código Civil, in verbis, consistente em tirar proveito da leviandade da outra parte para obter vantagem indevida no negócio e, consoante regra inerente aos negócios jurídicos, ninguém pode invocar a sua própria torpeza. 5 - Consoante jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça, para que a seguradora/operadora de plano de saúde seja exonerada da cobertura de determinado procedimento sob a alegação de existência de doença preexistente, necessária a realização ou exigência, por ela, de exames clínicos prévios, o que não consta dos presentes autos, bem como a comprovação da má fé do beneficiário, em conjunto. 6 - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
Data do Julgamento
:
16/03/2016
Data da Publicação
:
12/04/2016
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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