TJDF APC - 928709-20150110069885APC
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ALIMENTAÇÃO ENTERAL. FORNECIMENTO DE SUBSTÂNCIAS ISOSOURCE E CALOGEN. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA TRATAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por paciente idosa, de 82 anos, que se encontra em estado avançado de demência após ter sofrido acidente vascular cerebral, e que necessita de alimentação enteral mediante os compostos Isosource e Calogen. A seguradora de saúde se nega a fornecer as substâncias, sob a alegação de que não há previsão contratual para a cobertura desejada e de que o fornecimento de terapia de nutrição enteral fora do ambiente hospitalar não é de cobertura obrigatória, de acordo com a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2. A relação jurídica entre os segurados e a seguradora de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, na Súmula n° 469. 3. O Código de Defesa do Consumidor, no art. 51, dispõe que são nulas as cláusulas que colocam em desvantagem exagerada o consumidor, especialmente quando restringem direito fundamental inerente à natureza do contrato. 3.1. A cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura do tratamento domiciliar é nula de pleno direito, uma vez que gera desequilíbrio entre as partes, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 4. Embora não haja previsão na lei ou no contrato firmado entre as partes sobre a obrigatoriedade do fornecimento de dieta enteral, tal fato não pode acarretar a vedação ao fornecimento do tratamento, sob pena de afronta aos direitos constitucionais à vida e à saúde. 4.1. Cumpre ao médico que acompanha o estado de saúde do paciente recomendar qual a terapêutica necessária para condução de tratamento. 5. O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, Rei. Ministro João Otávio De Noronha, Quarta Turma, DJe 31/03/2011). Precedentes também desta Corte. 6. A recusa à cobertura de tratamento indicado ultrapassa o simples inadimplemento contratual, ensejando a reparação pelos danos morais sofridos, porquanto capaz de ocasionar profundos abalos e sofrimentos morais ao paciente que já enfrenta fragilidades de saúde. 7. Apelação improvida.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ALIMENTAÇÃO ENTERAL. FORNECIMENTO DE SUBSTÂNCIAS ISOSOURCE E CALOGEN. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA TRATAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por paciente idosa, de 82 anos, que se encontra em estado avançado de demência após ter sofrido acidente vascular cerebral, e que necessita de alimentação enteral mediante os compostos Isosource e Calogen. A seguradora de saúde se nega a fornecer as substâncias, sob a alegação de que não há previsão contratual para a cobertura desejada e de que o fornecimento de terapia de nutrição enteral fora do ambiente hospitalar não é de cobertura obrigatória, de acordo com a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2. A relação jurídica entre os segurados e a seguradora de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, na Súmula n° 469. 3. O Código de Defesa do Consumidor, no art. 51, dispõe que são nulas as cláusulas que colocam em desvantagem exagerada o consumidor, especialmente quando restringem direito fundamental inerente à natureza do contrato. 3.1. A cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura do tratamento domiciliar é nula de pleno direito, uma vez que gera desequilíbrio entre as partes, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 4. Embora não haja previsão na lei ou no contrato firmado entre as partes sobre a obrigatoriedade do fornecimento de dieta enteral, tal fato não pode acarretar a vedação ao fornecimento do tratamento, sob pena de afronta aos direitos constitucionais à vida e à saúde. 4.1. Cumpre ao médico que acompanha o estado de saúde do paciente recomendar qual a terapêutica necessária para condução de tratamento. 5. O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, Rei. Ministro João Otávio De Noronha, Quarta Turma, DJe 31/03/2011). Precedentes também desta Corte. 6. A recusa à cobertura de tratamento indicado ultrapassa o simples inadimplemento contratual, ensejando a reparação pelos danos morais sofridos, porquanto capaz de ocasionar profundos abalos e sofrimentos morais ao paciente que já enfrenta fragilidades de saúde. 7. Apelação improvida.
Data do Julgamento
:
16/03/2016
Data da Publicação
:
01/04/2016
Órgão Julgador
:
2ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JOÃO EGMONT
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