TJDF APC - 935986-20130110381577APC
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. SEGURO SAÚDE. GEAP. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. REJEIÇÃO DA COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. 1 - Prevendo o instrumento do contrato celebrado entre as partes a ausência de cobertura para intervenções terapêuticas não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não há ilegitimidade na recusa da operadora à autorização pleiteada, até mesmo porque ofertou ao segurado a realização da intervenção cirúrgica para implante de outro modelo de prótese, em sintonia com a cláusula contratual genérica de cobertura de órteses e próteses. 2 - Dessa forma, não se está a inviabilizar o objeto do contrato, mas sim a prestigiar cláusula que apenas restringe a cobertura a procedimentos previstos na lista da ANS, medida que se afigura no âmbito da legalidade e assegura a preservação do equilíbrio financeiro da entidade de autogestão, evitando-se que sejam prejudicados ou inviabilizados seus planejamentos orçamentários baseados nos contratos que celebra. Apelação Cível provida.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. SEGURO SAÚDE. GEAP. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. REJEIÇÃO DA COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. 1 - Prevendo o instrumento do contrato celebrado entre as partes a ausência de cobertura para intervenções terapêuticas não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não há ilegitimidade na recusa da operadora à autorização pleiteada, até mesmo porque ofertou ao segurado a realização da intervenção cirúrgica para implante de outro modelo de prótese, em sintonia com a cláusula contratual genérica de cobertura de órteses e próteses. 2 - Dessa forma, não se está a inviabilizar o objeto do contrato, mas sim a prestigiar cláusula que apenas restringe a cobertura a procedimentos previstos na lista da ANS, medida que se afigura no âmbito da legalidade e assegura a preservação do equilíbrio financeiro da entidade de autogestão, evitando-se que sejam prejudicados ou inviabilizados seus planejamentos orçamentários baseados nos contratos que celebra. Apelação Cível provida.
Data do Julgamento
:
20/04/2016
Data da Publicação
:
28/04/2016
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ANGELO PASSARELI
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