TJDF APC - 939327-20140111914247APC
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTE. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. LIMITAÇÃO DE PRAZO. COPARTICIPAÇÃO APÓS O TRIGÉSIMO DIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1. Sinopse fática. 1.1 Cogita-se de ação ajuizada contra plano de saúde, na qual a usuária impugna a limitação imposta pela Sul América Seguro Saúde à cobertura de internação para tratamento psiquiátrico e psicoterápico, em contrariedade à indicação terapêutica prescrita pelo médico. 2. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar o plano de saúde a custear integralmente a internação para recuperação e desintoxicação de paciente alcoólatra. 3. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. É dizer ainda: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469-STJ). 4. Aconstatação de doença preexistente e má-fé do segurado ao firmar o contrato depende de prova robusta. 4.1. Nesse particular, era ônus da seguradora fazer as devidas investigações e exames para testificar a existência de eventual doença preexistente. Se assim não o fez, não há se falar em má- fé ou doença preexistente, especialmente porque a doença do presente caso (alcoolismo) tem marco inicial indefinido. 5. Precedente: É ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu a segurada a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé. Precedentes. (AgRg no Ag 973.265/SP, Rel. Ministro Humberto Gomes De Barros, DJe 17/03/2008). 6. Acláusula do contrato que limita o tempo de internação para tratamento psiquiátrico é abusiva, pois estabelece obrigação injusta e incompatível com a boa-fé e equidade, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada. 6.1. Inteligência da Súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 6.2. Precedente: (...) 2. É nula a cláusula em contrato de plano de saúde que limita o tempo de cobertura para internação psiquiátrica, estabelecendo coparticipação após o trigésimo dia de internação. (AgRg no AREsp 654.792/RJ, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, DJe 22/05/2015). 7. Apelação desprovida.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTE. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. LIMITAÇÃO DE PRAZO. COPARTICIPAÇÃO APÓS O TRIGÉSIMO DIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1. Sinopse fática. 1.1 Cogita-se de ação ajuizada contra plano de saúde, na qual a usuária impugna a limitação imposta pela Sul América Seguro Saúde à cobertura de internação para tratamento psiquiátrico e psicoterápico, em contrariedade à indicação terapêutica prescrita pelo médico. 2. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar o plano de saúde a custear integralmente a internação para recuperação e desintoxicação de paciente alcoólatra. 3. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. É dizer ainda: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469-STJ). 4. Aconstatação de doença preexistente e má-fé do segurado ao firmar o contrato depende de prova robusta. 4.1. Nesse particular, era ônus da seguradora fazer as devidas investigações e exames para testificar a existência de eventual doença preexistente. Se assim não o fez, não há se falar em má- fé ou doença preexistente, especialmente porque a doença do presente caso (alcoolismo) tem marco inicial indefinido. 5. Precedente: É ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu a segurada a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé. Precedentes. (AgRg no Ag 973.265/SP, Rel. Ministro Humberto Gomes De Barros, DJe 17/03/2008). 6. Acláusula do contrato que limita o tempo de internação para tratamento psiquiátrico é abusiva, pois estabelece obrigação injusta e incompatível com a boa-fé e equidade, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada. 6.1. Inteligência da Súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 6.2. Precedente: (...) 2. É nula a cláusula em contrato de plano de saúde que limita o tempo de cobertura para internação psiquiátrica, estabelecendo coparticipação após o trigésimo dia de internação. (AgRg no AREsp 654.792/RJ, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, DJe 22/05/2015). 7. Apelação desprovida.
Data do Julgamento
:
04/05/2016
Data da Publicação
:
10/05/2016
Órgão Julgador
:
2ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JOÃO EGMONT
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