main-banner

Jurisprudência


TJDF APC - 940556-20150110505776APC

Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANO MATERIAL. TRATAMENTO DE CANCER DE PROSTATA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RECONHECIMENTO EM SENTENÇA JÁ TRANSITADA EM JULGADO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL PELA SEGURADORA. COISA JULGADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS E NÃO VINDICADAS NO FEITO ANTERIOR. POSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO AOS ART. 757 A 760 CC. INOCORRÊNCIA. IRRELEVANTES EM FACE DOS DIPLOMAS ESPECIAIS PERTINENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Findando o prazo processual em feriado forense, alarga-se ao primeiro dia útil subsequente, data da interposição do recurso. Preliminar de intempestividade rejeitada. 2. De início, cumpre ressaltar que o CDC é aplicável ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado nº 469 da Súmula do STJ. Portanto, pela teoria do diálogo das fontes, há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei nº 9.656/98 - diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde -, do CDC e do Código Civil. 3. Incasu, já houve aforamento de demanda entre as partes (de cujus e seguradora), na qual a ora apelante fora condenada a fornecer o tratamento ao autor, indenizando pelos danos materiais sofridos (custeio de medicamentos após negativa de cobertura do plano de saúde) e que a indenização ora buscada se escora nos valores vertidos pelo beneficiário com os honorários médicos de aplicação de tais medicações, gastos que, embora posteriores ao aforamento daquela demanda, não foram na oportunidade apresentadas. 4. Em se tratando de negativa indevida de cobertura de procedimento considerado contratualmente garantido, a questão do reembolso das despesas médicas toma relevo, posto que este somente será devido de maneira a respeitar a integralidade dos valores vertidos pelo segurado em situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento conveniado, recusa deste em atender o segurado, urgência da internação (AgRg no AREsp 581911/SP, AgRg no AREsp 108198/SP), enfim, situações fora da normalidade, onde a rede própria não se faça disponível ao segurado. 5. Arigor, por terem sido comprovadamente vertidos os valores em razão do aludido tratamento, pelo próprio beneficiário e em função da negativa de cobertura pela prestadora do serviço de saúde suplementar, caracterizada está excepcionalidade que permite ao beneficiário ser reembolsado na integralidade pelas despesas que, a rigor, deveriam ter desde logo sido suportadas pelo plano de saúde. 5.1. No entanto, como o apelo é exclusivo da parte requerida, não tendo a parte autora se insurgido em face da sentença tal qual proferida na origem, tem-se que matéria aludida, porquanto não impugnada pelo instrumento recursal competente, não fora devolvida a este órgão julgador ad quem, o que impede sua apreciação no caso concreto, em respeito ao princípio da non reformatio in pejus. 5.2. Tais razões, no entanto, demonstram-se suficientes a afastar o provimento do recurso do plano de saúde. 6. Deve ser mantida na íntegra a sentença combatida, nos limites em que emanada, inclusive com a dedução do valor da condenação em danos morais da contrapartida do beneficiário, nos termos em que prevista no instrumento contratual. 7. Inexiste, também, qualquer violação aos arts. 757 e 760 do Código Civil, mas de aplicação da Lei nº 9.656/98 e do CDC, diplomas de natureza especial e que guardam maior sintonia com o caso em apreço. 8. Apelação conhecida, preliminar rejeitada e, no mérito, desprovida. Sentença mantida.

Data do Julgamento : 11/05/2016
Data da Publicação : 25/05/2016
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : ALFEU MACHADO
Mostrar discussão