TJDF APC - 941034-20140110958047APC
Plano de saúde coletivo. CDC. Assistência domiciliar (home care). Cobertura. Recusa. Dano moral. Valor. Juros. Multa diária. Decisão judicial Descumprimento. 1 - Nos contratos de plano de saúde incidem as normas do CDC. A relação de consumo fica caracterizada pelo objeto contratado - cobertura médico-hospitalar. Irrelevante a natureza jurídica da entidade contratante ou da que presta os serviços. 2 - De acordo com o CDC, são nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, a exemplo das que, importando em limitação de cobertura, vedam a assistência domiciliar como alternativa à internação hospitalar. 3 - Deve ser coberto pelo plano de saúde tratamento domiciliar, indicado por médico como o mais recomendado, considerando a situação de saúde do segurado. 4 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 5 - O valor de indenização por dano moral deve ser fixado prudente e moderadamente, levando em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atendendo às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. Montante que se mostra elevado deve ser reduzido. 6 - Os juros moratórios, que indenizam o credor pela mora do devedor, quando se tratar de dívida oriunda de relação contratual, incidem a partir da citação. 7 - Se a parte obrigada não cumpre decisão judicial, cabe multa (astreintes), de caráter nitidamente coercitivo, para compeli-la a tornar efetivo o comando imposto. 8 - O segurado tem direito ao reembolso integral em casos de urgência ou emergência e quando não for possível a utilização da rede credenciada do plano de saúde. 9 - Se o usuário do plano de saúde, podendo usar a rede conveniada, por liberalidade, opta por contratar empresa de sua confiança não credenciada pelo plano de saúde, não tem direito ao ressarcimento integral das despesas, que devem ser limitadas a tabela de pagamentos do plano de saúde. 10 - Nas causas de valor inestimável, os honorários devem ser fixados consoante apreciação equitativa do juiz, observada a natureza e a complexidade da causa, o grau de zelo profissional e o tempo exigido para o serviço (CPC, art. 20, § 4º). 11 - Apelação da ré provida em parte. Apelação do autor não provida.
Ementa
Plano de saúde coletivo. CDC. Assistência domiciliar (home care). Cobertura. Recusa. Dano moral. Valor. Juros. Multa diária. Decisão judicial Descumprimento. 1 - Nos contratos de plano de saúde incidem as normas do CDC. A relação de consumo fica caracterizada pelo objeto contratado - cobertura médico-hospitalar. Irrelevante a natureza jurídica da entidade contratante ou da que presta os serviços. 2 - De acordo com o CDC, são nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, a exemplo das que, importando em limitação de cobertura, vedam a assistência domiciliar como alternativa à internação hospitalar. 3 - Deve ser coberto pelo plano de saúde tratamento domiciliar, indicado por médico como o mais recomendado, considerando a situação de saúde do segurado. 4 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 5 - O valor de indenização por dano moral deve ser fixado prudente e moderadamente, levando em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atendendo às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. Montante que se mostra elevado deve ser reduzido. 6 - Os juros moratórios, que indenizam o credor pela mora do devedor, quando se tratar de dívida oriunda de relação contratual, incidem a partir da citação. 7 - Se a parte obrigada não cumpre decisão judicial, cabe multa (astreintes), de caráter nitidamente coercitivo, para compeli-la a tornar efetivo o comando imposto. 8 - O segurado tem direito ao reembolso integral em casos de urgência ou emergência e quando não for possível a utilização da rede credenciada do plano de saúde. 9 - Se o usuário do plano de saúde, podendo usar a rede conveniada, por liberalidade, opta por contratar empresa de sua confiança não credenciada pelo plano de saúde, não tem direito ao ressarcimento integral das despesas, que devem ser limitadas a tabela de pagamentos do plano de saúde. 10 - Nas causas de valor inestimável, os honorários devem ser fixados consoante apreciação equitativa do juiz, observada a natureza e a complexidade da causa, o grau de zelo profissional e o tempo exigido para o serviço (CPC, art. 20, § 4º). 11 - Apelação da ré provida em parte. Apelação do autor não provida.
Data do Julgamento
:
11/05/2016
Data da Publicação
:
17/05/2016
Órgão Julgador
:
6ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JAIR SOARES
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