TJDF APC - 944131-20140310108953APC
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM REALCE NODULAR NAS MAMAS. SUSPEITA DE CARCINOMA DE MAMA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA DE MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAMÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA.QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o Enunciado Administrativo n. 2 do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016), como é o caso dos autos, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula n. 469/STJ). 3. O direito à informação (CDC, art. 6º, III) é imprescindível para a harmonização das relações de consumo, porquanto visa a assegurar a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações. Numa negociação travada entre fornecedor (ou seus prepostos) e o consumidor, todas as informações indispensáveis sobre o produto/serviço adquirido devem ser prestadas. As informações não podem ser incompletas, dúbias ou falsas. 4. No particular, a consumidora apresentou realce do tipo nodular, após a realização de ressonância mamária, tendo sido prescrito pela médica responsável o procedimento em caráter de urgência de mamotomia guiada por ressonância mamária, em razão de suspeita para carcinoma de mama, cuja autorização/custeio foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de não estar contemplado no Rol de Procedimentos Médicos da ANS (Resolução Normativa n. 338). Ressalte-se que eventual demora na realização desse exame poderia acarretar prejuízo à saúde da consumidora, uma vez que um diagnóstico antecipado aumenta as chances de cura para o carcinoma de mama. 5. Se a consumidora solicitou a cobertura do procedimento de mamotomia guiada por ressonância mamária, expressamente indicado em relatório médico, e não tendo o plano de saúde se desincumbido do ônus de demonstrar a expressa exclusão de tal custeio no contrato (CPC/73, art. 333, II), tem-se por ilegal a negativa de autorização do procedimento. 6. Diante dos direitos fundamentais à vida e à saúde, e à luz das disposições dos arts. 47 e 54, § 4º, do CDC, não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei. 7. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes. 8. O plano pode negar-se a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá o melhor método. 9. A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde é objetiva, fundada no risco da atividade por elas desenvolvida, não se fazendo necessário perquirir acerca da existência de culpa (Súmula n. 469/STJ; CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927; Lei n. 9.656/98). Basta a comprovação do liame de causalidade entre o defeito do serviço e o evento danoso experimentado pelo consumidor, para fins de reparação. 10. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação compensatória dessa natureza (CF, art. 5º, V e X; CDC, art. 6º, VI). 10.1. A negativa de prestação de serviço por parte do plano de saúde, quanto ao custeio de procedimento médico de urgência, acarretou à consumidora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral (in re ipsa), ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422). 10.2. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no consumidor de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade. 11. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos (função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva). Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse enfoque, razoável o valor de R$ 8.000,00. 12. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Ementa
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM REALCE NODULAR NAS MAMAS. SUSPEITA DE CARCINOMA DE MAMA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA DE MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAMÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA.QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o Enunciado Administrativo n. 2 do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016), como é o caso dos autos, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula n. 469/STJ). 3. O direito à informação (CDC, art. 6º, III) é imprescindível para a harmonização das relações de consumo, porquanto visa a assegurar a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações. Numa negociação travada entre fornecedor (ou seus prepostos) e o consumidor, todas as informações indispensáveis sobre o produto/serviço adquirido devem ser prestadas. As informações não podem ser incompletas, dúbias ou falsas. 4. No particular, a consumidora apresentou realce do tipo nodular, após a realização de ressonância mamária, tendo sido prescrito pela médica responsável o procedimento em caráter de urgência de mamotomia guiada por ressonância mamária, em razão de suspeita para carcinoma de mama, cuja autorização/custeio foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de não estar contemplado no Rol de Procedimentos Médicos da ANS (Resolução Normativa n. 338). Ressalte-se que eventual demora na realização desse exame poderia acarretar prejuízo à saúde da consumidora, uma vez que um diagnóstico antecipado aumenta as chances de cura para o carcinoma de mama. 5. Se a consumidora solicitou a cobertura do procedimento de mamotomia guiada por ressonância mamária, expressamente indicado em relatório médico, e não tendo o plano de saúde se desincumbido do ônus de demonstrar a expressa exclusão de tal custeio no contrato (CPC/73, art. 333, II), tem-se por ilegal a negativa de autorização do procedimento. 6. Diante dos direitos fundamentais à vida e à saúde, e à luz das disposições dos arts. 47 e 54, § 4º, do CDC, não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei. 7. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes. 8. O plano pode negar-se a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá o melhor método. 9. A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde é objetiva, fundada no risco da atividade por elas desenvolvida, não se fazendo necessário perquirir acerca da existência de culpa (Súmula n. 469/STJ; CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927; Lei n. 9.656/98). Basta a comprovação do liame de causalidade entre o defeito do serviço e o evento danoso experimentado pelo consumidor, para fins de reparação. 10. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação compensatória dessa natureza (CF, art. 5º, V e X; CDC, art. 6º, VI). 10.1. A negativa de prestação de serviço por parte do plano de saúde, quanto ao custeio de procedimento médico de urgência, acarretou à consumidora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral (in re ipsa), ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422). 10.2. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no consumidor de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade. 11. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos (função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva). Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse enfoque, razoável o valor de R$ 8.000,00. 12. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Data do Julgamento
:
19/05/2016
Data da Publicação
:
03/06/2016
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
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