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Jurisprudência


TJDF APC - 946567-20150110533113APC

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA. ACOMETIMENTO DE INFATO AGUDO DO MIOCÁRCIO COM EVOLUÇÃO PARA QUADRO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI E SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO DE CATETERISMO. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA TERRITORIAL DO CONTRATO. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO EMERGENCIAL. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. OCORRÊNCIA. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. COMPENSAÇÃO. MENSURAÇÃO.QUANTUM. MANUTENÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1.Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 2 Conquanto legítima a fixação do alcance geográfico das coberturas derivadas do plano de saúde, inclusive porque essa restrição de cobertura reflete na contrapartida representada pelas mensalidades afetadas ao contratante, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido e pelo objetivo do contrato, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 8º, VI, e 35-C), resultando que, conquanto fora da área de abrangência geográfica, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência. 3. A limitação geográfica das coberturas no molde originário, ou seja, mediante custeio, pela operadora, do tratamento realizado junto à rede credenciada, tem seu âmbito de abrangência às situações que não encerrem urgência ou emergência, que, diante da gravidade que encerram, implicando risco de danos irreparáveis, inclusive o óbito do beneficiário, demandam interpretação ponderada, tornando legítima a desconsideração da restrição e extensão da cobertura a tratamento realizado em estabelecimento hospitalar credenciado fora dos limites territoriais fixados para as coberturas ordinárias. 4.Emergindo da regulação contratual e legal que a internação e a intervenção cirúrgica prescritas para tratamento do infarto do miocárdio com evolução para insuficiência cardíaca congestiva que afetaram a beneficiária do plano de saúde inexoravelmente se qualificam como de natureza emergencial na dicção legal (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento dessa natureza jamais podem ser qualificado como de natureza eletiva, os limites geográficos previstos contratualmente para fomento da cobertura restam suplantados, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial em hospital credenciado fora dos limites territoriais estabelecidos para as coberturas ordinárias. 5. A indevida recusa de cobertura do tratamento emergencial prescrito por profissional médico especialista, do qual necessitara a segurada por padecer de infarto e insuficiência cardíaca congestiva, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento de que necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 6.O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira. 7. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima. 8.Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Data do Julgamento : 01/06/2016
Data da Publicação : 13/06/2016
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : TEÓFILO CAETANO
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