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Jurisprudência


TJDF APC - 948163-20151310037526APC

Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA NÃO ESTÉTICA. MAMOPLASTIA REDUTORA REPARADORA. EXCEÇÃO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. INOCORRÊNCIA. COMPLEMENTO DE TRATAMENTO DE POSTURA CIFÓTICA. OBJETIVO DE REPARAÇÃO. PREDOMINÂNCIA EM FACE DO CARÁTER ESTÉTICO. COBERTURA EVENTOS PREVISTOS EM ROL ANS. PREVISÃO CONTRATUAL. REGULAMENTAÇÃO PREVE SER DEFESO AO PLANO EXCLUIR COBERTURA POSTULADA. NEGATIVA INDEVIDA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRÁTICA ABUSIVA. BOA-FÉ E EQUIDADE. CONDUTA INCOMPATÍVEL. QUEBRA DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR. ABUSO DE DIREITO. CONFIGURADO. DANO IN RE IPSA. COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. FUNÇÃO PREVENTIVO-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. De acordo com a jurisprudência solidificada neste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que trata normativa de estabelecer a referência básica de coberturas aos planos de saúde, os quais, por sua vez, fincados neste rol mínimo e em conformidade com o balizamento dado pelo instrumento contratual firmado em cada caso, devem visar garantir o fim precípuo dessa espécie de prestação de serviços, qual seja, assegurar ao beneficiário assistência à manutenção de sua saúde. 3. Nesse ínterim, não se afigura legítimo elencar a normativa administrativa editada pela ANS para se furtar de prestar o serviço para qual fora contratada a seguradora. Ao revés: o vetor primordial da relação entabulada é o de que deve o plano de saúde garantir a assistência ao segurado na busca pela integridade de seu quadro clínico de saúde, estando o plano apenas legitimado a afastar essa regra e limitar ou negar cobertura quando apontar exceção prevista na legislação de regência (Lei 9656/98) e regulamentada pela Agência Reguladora. 4. Inarredável a ilicitude na negativa em cobrir o procedimento, redução mamária reparadora, precipuamente por conta da predominância de sua finalidade reparadora, o que afasta a tese impossibilidade de cobertura de procedimento meramente estético, sua relação de complementaridade do tratamento de outras mazelas afins (lesão do manguito rotador e artrose clavicular), e, ainda, de não ser admissível sua denegação ante a quebra de legítima expectativa do consumidor em face do serviço contratado, posto que não se afigura possível a exclusão de sua cobertura. 5. Na hipótese, tem-se que o próprio instrumento da contratação do plano prevê a cobertura do procedimento plástico-cirúrgico desde que reparadoras de órgãos e funções, em conformidade com a Resolução Normativa ANS nº 388/2013, pelo que a negativa ocorrida no caso se demonstra indevida, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro saúde, configurando prática abusiva (quebra da legítima expectativa) para com o consumidor/segurado, porquanto incompatível com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 6. A previsão de cobertura mínima de procedimentos médicos pelo plano de saúde não exime a seguradora do dever de garantir assistência indispensável em hipóteses de inequívoca necessidade. Paciente portadora de gigantomastia bilateral, apresentando alterações fisiológicas posturais e dor importante lombrar, com indicação médica de cirurgia. (Acórdão n.860668, 20100710200904APC, Relator: VERA ANDRIGHI, Revisor: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/03/2015, Publicado no DJE: 23/04/2015. Pág.: 670). 7. O mero inadimplemento contratual não tem o condão de ensejar, por si só, o dever de compensação moral. No entanto, a circunstância narrada nos autos, consubstanciada na quebra da legítima expectativa da consumidora segurada, a qual teve obstado indevidamente o acesso à assistência por sinistro coberto pela apólice contratada, ultrapassa a esfera do mero dissabor, sendo capaz de efetivamente macular direitos da personalidade. 8. Aconduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do Código Civil). 9. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2014, DJe 31/03/2014) 10. O quantum compensatório a título de dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Normativa da efetiva extensão do dano, por inteligência do artigo 944 do Código Civil. Não se pode olvidar, ainda, da incidência da função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva, para que se previna novas ocorrências, ensine-se aos sujeitos os cuidados devidos, sob pena de se sujeitar às penalidades legais, à reparação dos danos ao consumidor e à punição pelos danos causados. 11. Nesse panorama, impõe-se manter a verba compensatória, fixada pelo Juízo a quo, a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual atende com prontidão às particularidades do caso concreto sem enveredar para o enriquecimento indevido, quantia que tem o condão de gerar a efetiva modificação de conduta. 12. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Data do Julgamento : 15/06/2016
Data da Publicação : 20/06/2016
Órgão Julgador : 1ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : ALFEU MACHADO