TJDF APC - 952310-20150910038556APC
CONSUMIDOR. AGRAVO RETIDO. PERÍCIA MÉDICA. DESPROVIDO. SEGURO DE SAÚDE. SISTEMA DE AUTOGESTÃO. MATERIAIS PARA CIRURGIA INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se vislumbra a necessidade de realização de prova pericial quando os documentos acostados aos autos são suficientes para a solução da lide. 2. A relação entre segurado e plano de saúde, inclusive os sistemas de saúde de autogestão, submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor. 3. O rol de produtos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de procedimento e materiais solicitados por médico especialista para cirurgia urgente. 4. A negativa de fornecimento de material para cirurgia fere a essência do contrato de seguro de saúde e atinge o segurado quanto às suas expectativas de atendimento. 5. É patente o dano moral experimentado pelo consumidor em face da recusa abusiva da autorização de material necessário ao procedimento cirúrgico, quando se encontra fragilizado em razão do acidente e seus efeitos. 6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, servindo como forma de compensação do dano sofrido, mas sem ser fonte de enriquecimento sem causa. 7. Agravo retido e apelação conhecidos e desprovidos.
Ementa
CONSUMIDOR. AGRAVO RETIDO. PERÍCIA MÉDICA. DESPROVIDO. SEGURO DE SAÚDE. SISTEMA DE AUTOGESTÃO. MATERIAIS PARA CIRURGIA INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se vislumbra a necessidade de realização de prova pericial quando os documentos acostados aos autos são suficientes para a solução da lide. 2. A relação entre segurado e plano de saúde, inclusive os sistemas de saúde de autogestão, submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor. 3. O rol de produtos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de procedimento e materiais solicitados por médico especialista para cirurgia urgente. 4. A negativa de fornecimento de material para cirurgia fere a essência do contrato de seguro de saúde e atinge o segurado quanto às suas expectativas de atendimento. 5. É patente o dano moral experimentado pelo consumidor em face da recusa abusiva da autorização de material necessário ao procedimento cirúrgico, quando se encontra fragilizado em razão do acidente e seus efeitos. 6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, servindo como forma de compensação do dano sofrido, mas sem ser fonte de enriquecimento sem causa. 7. Agravo retido e apelação conhecidos e desprovidos.
Data do Julgamento
:
29/06/2016
Data da Publicação
:
11/07/2016
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
SEBASTIÃO COELHO
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