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Jurisprudência


TJDF APC - 957354-20150510121833APC

Ementa
CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. ILICITUDE. DANOS MORAIS. PRESENÇA. DIREITOS DA PERSONALIDADE. VIOLAÇÃO. QUANTUM. FIXAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Recurso em que se discute a condenação da seguradora apelante em custear o exame requerido pela apelada, bem assim em indenizá-la a título de danos morais e materiais, estes com fundamento no valor despendido pela consumidora para custear o procedimento indeferido, aqueles pela violação aos direitos da personalidade decorrentes do comportamento reputado ilícito; 2. A apelante se limita a invocar uma ausência de cobertura decorrente do rol de procedimentos constantes da RN 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem se atentar para o fato de que a norma regulamentar elenca rol de coberturas meramente exemplificativo. Precedente da Corte: O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 - ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços, mesmo porque o plano de saúde não pode escolher o procedimento a que se submeterá o segurado, cabendo tal decisão ao médico assistente. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor (Acórdão n.900553, 20140110864899APC, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Revisor: JAIR OLIVEIRA SOARES, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/10/2015, Publicado no DJE: 21/10/2015. Pág.: 250); 3. Eventual abusividade na estipulação das cláusulas contratuais que excluem da cobertura procedimentos indispensáveis à preservação ou ao restabelecimento da saúde do segurado podem ser aferidas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. Em vista desse panorama, a negativa de cobertura pelo apelante se afigura flagrantemente contrária às disposições protetivas que ecoam do Código de Defesa do Consumidor, porquanto deriva de cláusula contratual absolutamente nula. E assim o é por colocar o consumidor em situação de extrema desvantagem (CDC, art. 51, inc. IV), além de ser manifestamente incompatível com a boa-fé contratual; 4. No caso dos autos, o exame requerido foi expressamente indicado por parecer médico, constava, inclusive, que tinha por escopo evitar a realização de procedimentos cirúrgicos desnecessários; 5. A situação vivenciada pela autora revela patente violação à sua dignidade e, portanto, aos seus direitos da personalidade. Isso porque, a apelada teve subtraída, por mais de uma oportunidade, a cobertura securitária de que tanto carecia, em vista recalcitrância da apelante em custear os procedimentos requeridos. Além disso, não bastasse seu delicado quadro clínico, teve severamente abalada sua situação, porquanto teve que despender valor considerável de recursos para, em três oportunidades, arcar com o valor dos exames indeferidos pela seguradora. Logo, é de se reconhece a ampliação de sua angústia pelo comportamento ilícito da apelante e, em consequência, ter-se por devida compensação por dano moral; 6. O reconhecimento do dever de indenizar pelo dano moral decorre da tão só violação aos direitos da personalidade, sendo prescindível a demonstração de outros danos, os quais seriam utilizados apenas para majorar a quantia fixada e não para reconhecer o dever de indenizar que, repita-se, deriva da violação aos direitos da personalidade, no caso, da afronta à dignidade da autora. Consoante já reconheceu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, A comprovação da gravidade do ato ilícito gera, ipso facto, o dever de indenizar em razão de uma presunção natural, que decorre da experiência comum, de que houve um abalo significativo à dignidade da pessoa. Portanto, o dano moral é in re ipsa, extraído não exatamente da prova de sua ocorrência, mas da análise da gravidade do ato ilícito em abstrato (REsp 1.210.732-SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 2/10/2012. Informativo 505). 7. O valor dos danos morais, qualquer que seja a situação, deve ser arbitrado de forma razoável e proporcional, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos prejuízos sofridos, as circunstâncias do caso concreto; No presente caso, a apelante não procurou reduzir as consequências de seu ato ilícito, de modo a preservar os direitos da consumidora lesada, mormente porque o exame, a despeito de sua urgência, só foi autorizado após a intervenção judicial, pesando ainda, no caso, os três indeferimentos anteriores que obrigaram a autora a despender parcela considerável de recursos para realizá-los. Destarte, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável, até comedido, para compensar os danos morais sofridos pela autora, bem assim para dissuadir o réu a praticar novos ilícitos de mesma natureza; 8. Recurso conhecido e não provido.

Data do Julgamento : 27/07/2016
Data da Publicação : 01/08/2016
Órgão Julgador : 2ª TURMA CÍVEL
Relator(a) : GISLENE PINHEIRO
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