TJDF APC - 959847-20150710100439APC
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. UTI. APENDICECTOMIA. RISCO DE MORTE. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. 24 HORAS. OBSERVÂNCIA. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apelação contra sentença proferida em ação de conhecimento, ajuizada por consumidora, com o objetivo de obrigar o plano de saúde a autorizar a realização de cirurgia de apedicectomia, solicitada em razão de risco de morte. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ). 3. Nos termos do disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 4. O art. 12, V, alínea c, da referida Lei dispõe de forma clara que os planos de saúde, quando fixarem períodos de carência, podem exigir dos segurados apenas o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 5. Mostra-se abusiva a conduta do plano de saúde, que deixou de autorizar a realização de cirurgia de apedicectomia, solicitada em caráter de emergência, quando já transcorrido o prazo legal de carência de 24 (vinte e quatro) horas. 6. Jurisprudência: Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, há a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de morte para o paciente. Sendo o caso de emergência ou urgência, deve ser respeitado o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, a teor do disposto no art. 12, V, da Lei nº 9.656/98, não havendo limitação para o período de atendimento (20130710209474APC, Relatora Simone Lucindo, 1ª Turma Cível, DJE 20/04/2015). 7. Reconhece-se a ocorrência de danos morais, visto que a resistência da seguradora ao custeio médico-hospitalar agravou a aflição e o sofrimento experimentado pela segurada, já fragilizada pela situação de vulnerabilidade a que se encontrava acometida, devendo por isto responder pelo ilícito. 8. Para a fixação do valor da indenização compensatória de danos morais, é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, de modo que o arbitramento seja feito com moderação e razoabilidade, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor, atentando-se ainda para o fato de que o valor deve corresponder ao suficiente e necessário para a prevenção e reprovação do dano. 6.1. A fixação da indenização em R$ 8.000,00 (oito mil reais) comparece necessária e suficiente para a prevenção e reparação do dano, tendo o valor sido estabelecido com observância das peculiaridades da causa e suas circunstâncias. 9. Recurso improvido.
Ementa
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. UTI. APENDICECTOMIA. RISCO DE MORTE. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. 24 HORAS. OBSERVÂNCIA. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apelação contra sentença proferida em ação de conhecimento, ajuizada por consumidora, com o objetivo de obrigar o plano de saúde a autorizar a realização de cirurgia de apedicectomia, solicitada em razão de risco de morte. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ). 3. Nos termos do disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 4. O art. 12, V, alínea c, da referida Lei dispõe de forma clara que os planos de saúde, quando fixarem períodos de carência, podem exigir dos segurados apenas o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 5. Mostra-se abusiva a conduta do plano de saúde, que deixou de autorizar a realização de cirurgia de apedicectomia, solicitada em caráter de emergência, quando já transcorrido o prazo legal de carência de 24 (vinte e quatro) horas. 6. Jurisprudência: Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, há a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de morte para o paciente. Sendo o caso de emergência ou urgência, deve ser respeitado o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, a teor do disposto no art. 12, V, da Lei nº 9.656/98, não havendo limitação para o período de atendimento (20130710209474APC, Relatora Simone Lucindo, 1ª Turma Cível, DJE 20/04/2015). 7. Reconhece-se a ocorrência de danos morais, visto que a resistência da seguradora ao custeio médico-hospitalar agravou a aflição e o sofrimento experimentado pela segurada, já fragilizada pela situação de vulnerabilidade a que se encontrava acometida, devendo por isto responder pelo ilícito. 8. Para a fixação do valor da indenização compensatória de danos morais, é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, de modo que o arbitramento seja feito com moderação e razoabilidade, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor, atentando-se ainda para o fato de que o valor deve corresponder ao suficiente e necessário para a prevenção e reprovação do dano. 6.1. A fixação da indenização em R$ 8.000,00 (oito mil reais) comparece necessária e suficiente para a prevenção e reparação do dano, tendo o valor sido estabelecido com observância das peculiaridades da causa e suas circunstâncias. 9. Recurso improvido.
Data do Julgamento
:
03/08/2016
Data da Publicação
:
18/08/2016
Órgão Julgador
:
2ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JOÃO EGMONT
Mostrar discussão