TJDF APC - 967849-20150710080648APC
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL. INADIMPLEMENTO. MENOS DE 30 DIAS. IRREGULARIDADE. TRATAMENTO DE HÉRNIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RESOLUÇÃO DA ANS. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos do Enunciado 469 da Súmula do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. A responsabilidade da seguradora e da estipulante é solidária, pelo que, conforme disposto no CDC, o fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos. 3. O cancelamento do contrato em razão da inadimplência quando não decorridos os 30 (trinta) dias previstos contratualmente, é irregular e ilícito, devendo o plano de saúde ser restabelecido nos mesmos moldes que o anteriormente contratado. 4. De acordo com a jurisprudência solidificada neste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que trata normativa de estabelecer a referência básica de coberturas aos planos de saúde, os quais, por sua vez, fincados neste rol mínimo e em conformidade com o balizamento dado pelo instrumento contratual firmado em cada caso, devem visar garantir o fim precípuo dessa espécie de prestação de serviços, qual seja, assegurar ao beneficiário assistência à manutenção de sua saúde. 5. Deve o plano de saúde garantir a assistência ao segurado na busca pela integridade de seu quadro clínico de saúde, estando o plano apenas legitimado a afastar essa regra e limitar ou negar cobertura quando apontar exceção prevista na legislação de regência (Lei n. 9.656/98) e regulamentada pela Agência Reguladora. 6. O mero inadimplemento contratual não tem o condão de ensejar, por si só, o dever de compensação moral. No entanto, a circunstância narrada nos autos, consubstanciada na quebra da legítima expectativa do consumidor segurado, o qual teve obstado indevidamente o acesso à assistência por sinistro coberto pela apólice contratada, ultrapassa a esfera do mero dissabor, sendo capaz de efetivamente macular direitos da personalidade. 7. A conduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do Código Civil). 8. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2014, DJe 31/03/2014) 9. Para a fixação de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em conta a capacidade patrimonial das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a ocorrência do evento. 10. Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez por cento (10%) e o máximo de vinte por cento (20%) sobre o valor da condenação, atendidas as normas das alíneas a, b e c do §3º, quais sejam, o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. 11. Recursos conhecidos e não providos.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL. INADIMPLEMENTO. MENOS DE 30 DIAS. IRREGULARIDADE. TRATAMENTO DE HÉRNIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RESOLUÇÃO DA ANS. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos do Enunciado 469 da Súmula do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. A responsabilidade da seguradora e da estipulante é solidária, pelo que, conforme disposto no CDC, o fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos. 3. O cancelamento do contrato em razão da inadimplência quando não decorridos os 30 (trinta) dias previstos contratualmente, é irregular e ilícito, devendo o plano de saúde ser restabelecido nos mesmos moldes que o anteriormente contratado. 4. De acordo com a jurisprudência solidificada neste e. TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que trata normativa de estabelecer a referência básica de coberturas aos planos de saúde, os quais, por sua vez, fincados neste rol mínimo e em conformidade com o balizamento dado pelo instrumento contratual firmado em cada caso, devem visar garantir o fim precípuo dessa espécie de prestação de serviços, qual seja, assegurar ao beneficiário assistência à manutenção de sua saúde. 5. Deve o plano de saúde garantir a assistência ao segurado na busca pela integridade de seu quadro clínico de saúde, estando o plano apenas legitimado a afastar essa regra e limitar ou negar cobertura quando apontar exceção prevista na legislação de regência (Lei n. 9.656/98) e regulamentada pela Agência Reguladora. 6. O mero inadimplemento contratual não tem o condão de ensejar, por si só, o dever de compensação moral. No entanto, a circunstância narrada nos autos, consubstanciada na quebra da legítima expectativa do consumidor segurado, o qual teve obstado indevidamente o acesso à assistência por sinistro coberto pela apólice contratada, ultrapassa a esfera do mero dissabor, sendo capaz de efetivamente macular direitos da personalidade. 7. A conduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do Código Civil). 8. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2014, DJe 31/03/2014) 9. Para a fixação de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em conta a capacidade patrimonial das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a ocorrência do evento. 10. Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez por cento (10%) e o máximo de vinte por cento (20%) sobre o valor da condenação, atendidas as normas das alíneas a, b e c do §3º, quais sejam, o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. 11. Recursos conhecidos e não providos.
Data do Julgamento
:
15/09/2016
Data da Publicação
:
28/09/2016
Órgão Julgador
:
8ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ANA CANTARINO
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