TJDF APC - 968450-20150111123283APC
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE SEGURO SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO. ACOMETIMENTO DE CONDROSSARIOMA METASTÁTICO (CÂNCER ÓSSEO). DESCREDENCIAMENTO DE MÉDICA DA CONFIANÇA DO SEGURADO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA COM PRAZO DE 30 DIAS. DEVER DE INFORMAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR. DEVERES CONTRATUAIS ANEXOS DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA. VULNERAÇÃO. ILÍCITO CONTRATUAL. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NECESSIDADE. TERMO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO DO SEGURADO COM A PROFISSIONAL DESCREDENCIADA APÓS A COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE COM A RECUSA DO CUSTEIO SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. MANUTENÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PARÂMETROS. VALOR DA CONDENAÇÃO. CPC, ART. 20, §§ 3º E 4º. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consoante exegese da normatização que regula os planos de saúde, independentemente da modalidade, às operadoras e seguradoras de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, substituir os profissionais que integram seu rol de credenciados durante a vigência do contrato, desde que insira em substituição do descredenciado outro prestador de serviços análogo e o beneficiário seja comunicado com 30 (trinta) dias de antecedência (art.17 da Lei nº 9.656/98, com redação ditada pela Lei nº 13.003/14; Resolução Normativa ANS nº 365/2014, art. 3º). 2. Encerrando o contrato de plano de assistência à saúde relação de consumo, as disposições normativas advindas da regulamentação do setor e as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma ponderada tendo como norte os parâmetros derivados do microssistema de defesa do consumidor, privilegiando-se os deveres anexos inerentes à boa-fé objetiva e lealdade contratuais e os direitos à informação adequada e à cooperação. 3. O legislador de consumo contempla o dever de informação e consagra o princípio da transparência, que alcançam o negócio em sua essência, na medida em que a informação repassada ao consumidor passa a integrar o próprio conteúdo do contrato, inscrevendo-se como dever intrínseco ao negócio que deve estar presente não apenas na formação do contrato, mas também durante toda a sua execução, emergindo dessas premissas que, ante a relevância que a rede conveniada assume na contratação e continuidade do contrato de plano de saúde, a operadora somente cumprirá o dever de informação que lhe está debitado se comunicar, prévia e formalmente, os segurados sobre eventual descredenciamento de prestadores credenciados antes de promover sua substituição por outro prestador apto a fomentar o mesmo serviço (CDC, arts. 6º, III, e 46). 4. A cláusula geral que regula a repartição do ônus probatório e está impregnada no artigo 333 do estatuto processual debita ao réu o encargo de evidenciar os fatos extintivos, modificativos e impeditivos do direito invocado pelo autor, resultando dessa regulação que, tendo a operadora de plano de saúde alegado que o profissional médico eleito pelo consumidor já não mais integra a rede conveniada, a ausência de comprovação da prévia participação do beneficiário do plano do descredenciamento havido desqualifica as alegações de defesa e qualifica o ilícito contratual em que incidira, inclusive porque disposição contratual que dispensa a formalidade, destoando do direito positivado e da proteção dispensada ao contratante proveniente do direito à informação precisa e adequada, é írrita, devendo ser proclamada sua abusividade e ignorada. 5. Consubstanciando direito subjetivo do beneficiário do plano de saúde sua prévia comunicação, com antecedência mínima de um trintídio, acerca do descredenciamento de profissional médico, a desconsideração da regulação por parte da operadora enseja que seja responsabilizada pelo custeio do tratamento do qual necessitara o segurado e lhe fora ministrado pelo profissional descredenciado que o assistia, vigendo essa obrigação até o momento em que ficara o consumidor cientificado do descredenciamento. 6. Assegurada a necessária e indispensável cientificação do beneficiário do descredenciamento do profissional que o assistia e decorrida a moratória legalmente estabelecida, inexiste lastro legal ou contratual apto a ensejar que seja mantida a seguradora enlaçada à obrigação de fomentar os serviços demandados e prestados pelo profissional descredenciado se subsiste no rol de credenciados outro prestador habilitado a fomentá-los, devendo o consumidor, em optando pela continuidade do tratamento junto ao profissional descredenciado, valer-se do sistema de reembolso na forma convencionada. 7. Aferido que o beneficiário do plano fora, injusta e indevidamente, surpreendido com a negativa de cobertura em razão do descredenciamento de profissional que o acompanhava por vários anos sem observância das condições legalmente estabelecidas, notadamente sua prévia e formal notificação, sendo alcançado de surpresa, o havido, agravando ainda mais seu sensível estado de saúde, transubstancia-se em ilícito contratual, e, maculando os direitos da sua personalidade diante das aflições e incertezas que o afetaram num momento de dificuldade, qualifica-se como fato gerador do dano moral. 8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira. 9. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros. 10. Encerrando a ação pretensão de natureza condenatória e acolhido o pedido, os honorários advocatícios devidos aos patronos da parte autora como contrapartida pelos serviços que realizaram, ponderados os trabalhos efetivamente executados, o zelo com que se portaram, o local e tempo de execução dos serviços e a natureza e importância da causa, devem necessariamente ser mensurados em percentual incidente sobre o valor da condenação, ensejando que sejam mensurados de conformidade com esses parâmetros de forma a ser privilegiada a previsão legal (CPC/73, art. 20, §§ 3º e 4º). 11. Apelação cível e recurso adesivo conhecidos e desprovidos. Unânime.
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DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE SEGURO SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO. ACOMETIMENTO DE CONDROSSARIOMA METASTÁTICO (CÂNCER ÓSSEO). DESCREDENCIAMENTO DE MÉDICA DA CONFIANÇA DO SEGURADO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA COM PRAZO DE 30 DIAS. DEVER DE INFORMAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR. DEVERES CONTRATUAIS ANEXOS DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA. VULNERAÇÃO. ILÍCITO CONTRATUAL. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NECESSIDADE. TERMO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO DO SEGURADO COM A PROFISSIONAL DESCREDENCIADA APÓS A COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE COM A RECUSA DO CUSTEIO SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. MANUTENÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PARÂMETROS. VALOR DA CONDENAÇÃO. CPC, ART. 20, §§ 3º E 4º. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consoante exegese da normatização que regula os planos de saúde, independentemente da modalidade, às operadoras e seguradoras de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, substituir os profissionais que integram seu rol de credenciados durante a vigência do contrato, desde que insira em substituição do descredenciado outro prestador de serviços análogo e o beneficiário seja comunicado com 30 (trinta) dias de antecedência (art.17 da Lei nº 9.656/98, com redação ditada pela Lei nº 13.003/14; Resolução Normativa ANS nº 365/2014, art. 3º). 2. Encerrando o contrato de plano de assistência à saúde relação de consumo, as disposições normativas advindas da regulamentação do setor e as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma ponderada tendo como norte os parâmetros derivados do microssistema de defesa do consumidor, privilegiando-se os deveres anexos inerentes à boa-fé objetiva e lealdade contratuais e os direitos à informação adequada e à cooperação. 3. O legislador de consumo contempla o dever de informação e consagra o princípio da transparência, que alcançam o negócio em sua essência, na medida em que a informação repassada ao consumidor passa a integrar o próprio conteúdo do contrato, inscrevendo-se como dever intrínseco ao negócio que deve estar presente não apenas na formação do contrato, mas também durante toda a sua execução, emergindo dessas premissas que, ante a relevância que a rede conveniada assume na contratação e continuidade do contrato de plano de saúde, a operadora somente cumprirá o dever de informação que lhe está debitado se comunicar, prévia e formalmente, os segurados sobre eventual descredenciamento de prestadores credenciados antes de promover sua substituição por outro prestador apto a fomentar o mesmo serviço (CDC, arts. 6º, III, e 46). 4. A cláusula geral que regula a repartição do ônus probatório e está impregnada no artigo 333 do estatuto processual debita ao réu o encargo de evidenciar os fatos extintivos, modificativos e impeditivos do direito invocado pelo autor, resultando dessa regulação que, tendo a operadora de plano de saúde alegado que o profissional médico eleito pelo consumidor já não mais integra a rede conveniada, a ausência de comprovação da prévia participação do beneficiário do plano do descredenciamento havido desqualifica as alegações de defesa e qualifica o ilícito contratual em que incidira, inclusive porque disposição contratual que dispensa a formalidade, destoando do direito positivado e da proteção dispensada ao contratante proveniente do direito à informação precisa e adequada, é írrita, devendo ser proclamada sua abusividade e ignorada. 5. Consubstanciando direito subjetivo do beneficiário do plano de saúde sua prévia comunicação, com antecedência mínima de um trintídio, acerca do descredenciamento de profissional médico, a desconsideração da regulação por parte da operadora enseja que seja responsabilizada pelo custeio do tratamento do qual necessitara o segurado e lhe fora ministrado pelo profissional descredenciado que o assistia, vigendo essa obrigação até o momento em que ficara o consumidor cientificado do descredenciamento. 6. Assegurada a necessária e indispensável cientificação do beneficiário do descredenciamento do profissional que o assistia e decorrida a moratória legalmente estabelecida, inexiste lastro legal ou contratual apto a ensejar que seja mantida a seguradora enlaçada à obrigação de fomentar os serviços demandados e prestados pelo profissional descredenciado se subsiste no rol de credenciados outro prestador habilitado a fomentá-los, devendo o consumidor, em optando pela continuidade do tratamento junto ao profissional descredenciado, valer-se do sistema de reembolso na forma convencionada. 7. Aferido que o beneficiário do plano fora, injusta e indevidamente, surpreendido com a negativa de cobertura em razão do descredenciamento de profissional que o acompanhava por vários anos sem observância das condições legalmente estabelecidas, notadamente sua prévia e formal notificação, sendo alcançado de surpresa, o havido, agravando ainda mais seu sensível estado de saúde, transubstancia-se em ilícito contratual, e, maculando os direitos da sua personalidade diante das aflições e incertezas que o afetaram num momento de dificuldade, qualifica-se como fato gerador do dano moral. 8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira. 9. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros. 10. Encerrando a ação pretensão de natureza condenatória e acolhido o pedido, os honorários advocatícios devidos aos patronos da parte autora como contrapartida pelos serviços que realizaram, ponderados os trabalhos efetivamente executados, o zelo com que se portaram, o local e tempo de execução dos serviços e a natureza e importância da causa, devem necessariamente ser mensurados em percentual incidente sobre o valor da condenação, ensejando que sejam mensurados de conformidade com esses parâmetros de forma a ser privilegiada a previsão legal (CPC/73, art. 20, §§ 3º e 4º). 11. Apelação cível e recurso adesivo conhecidos e desprovidos. Unânime.
Data do Julgamento
:
21/09/2016
Data da Publicação
:
04/10/2016
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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