TJDF APC - 968467-20150110492199APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE DORES LOMBARES DE FORTE INTENSIDADE. TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO (X4). INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO IMPRESCINDÍVEL. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. COBERTURA NECESSÁRIA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. INADIMPLEMENTO. ILÍCITO CONTRATUAL. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APELAÇÃO DO AUTOR. PREPARO. NÃO EFETIVAÇÃO. DESERÇÃO. QUALIFICAÇÃO. PRESSUPOSTO OBJETIVO DE ADMISSIBILIDADE DESATENDIDO. NÃO CONHECIMENTO. 1. A exata tradução da regra inserta no artigo 511 do estatuto processual de 1973 é no sentido de que, consubstanciando o preparo pressuposto objetivo de admissibilidade recursal, à parte recorrente está afetado o ônus de realizá-lo e comprovar sua efetivação no momento da interposição do recurso, ou seja, concomitantemente ao exercitamento do direito de acesso ao duplo grau de jurisdição, pois nesse momento se realiza o direito ao recurso que a assiste, sob pena de operar a deserção, determinando o não conhecimento do recurso aviado ainda sob a égide de aludida codificação (STJ, Enunciado Administrativo nº 02). 2. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e o segurado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II). 5. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, enquadrando-se o procedimento indicado nas coberturas contratualmente asseguradas, contando com previsão instrumental, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas ou com o que restara incontroverso dos autos, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com o caráter emergencial do tratamento indicado. 6. A indevida recusa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por profissional médico - rizotomia percutânea -, do qual necessitara o segurado por padecer de fortes dores lombares, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurançae sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira. 8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros. 9. Apelação do autor não conhecida. Recurso da ré conhecido e desprovido. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE DORES LOMBARES DE FORTE INTENSIDADE. TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO (X4). INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO IMPRESCINDÍVEL. PROCEDIMENTO ACOBERTADO. COBERTURA NECESSÁRIA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. INADIMPLEMENTO. ILÍCITO CONTRATUAL. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APELAÇÃO DO AUTOR. PREPARO. NÃO EFETIVAÇÃO. DESERÇÃO. QUALIFICAÇÃO. PRESSUPOSTO OBJETIVO DE ADMISSIBILIDADE DESATENDIDO. NÃO CONHECIMENTO. 1. A exata tradução da regra inserta no artigo 511 do estatuto processual de 1973 é no sentido de que, consubstanciando o preparo pressuposto objetivo de admissibilidade recursal, à parte recorrente está afetado o ônus de realizá-lo e comprovar sua efetivação no momento da interposição do recurso, ou seja, concomitantemente ao exercitamento do direito de acesso ao duplo grau de jurisdição, pois nesse momento se realiza o direito ao recurso que a assiste, sob pena de operar a deserção, determinando o não conhecimento do recurso aviado ainda sob a égide de aludida codificação (STJ, Enunciado Administrativo nº 02). 2. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e o segurado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II). 5. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, enquadrando-se o procedimento indicado nas coberturas contratualmente asseguradas, contando com previsão instrumental, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas ou com o que restara incontroverso dos autos, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com o caráter emergencial do tratamento indicado. 6. A indevida recusa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por profissional médico - rizotomia percutânea -, do qual necessitara o segurado por padecer de fortes dores lombares, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurançae sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira. 8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros. 9. Apelação do autor não conhecida. Recurso da ré conhecido e desprovido. Unânime.
Data do Julgamento
:
14/09/2016
Data da Publicação
:
05/10/2016
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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