TJDF APC - 969262-20160310030690APC
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REVELIA. EFEITOS. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL. CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DANO MATERIAL. REEMBOLSO PARCIAL PREVISTO CONTRATUALMENTE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. Os efeitos da revelia consistem na presunção de veracidade dos fatos alegados e não contestados, e não se aplicam às teses jurídicas, aos fatos inverossímeis ou àqueles contrários às provas constantes dos autos. Nos planos de saúde coletivos empresariais, não se exige carência, caso haja trinta ou mais beneficiários e a adesão tenha ocorrido em trinta dias contados da celebração do contrato coletivo ou da vinculação do beneficiário à pessoa jurídica contratante. Resolução Normativa ANS nº 195/2009. Realizado o procedimento por profissional não credenciado pela operadora, deve a autora ser reembolsada conforme fatores previstos contratualmente para atendimento na rede não credenciada. A indevida negativa de cobertura por operadora de plano de saúde é passível de dar ensejo à condenação por danos morais in re ipsa, de acordo com a jurisprudência do c. STJ e do eg. TJDFT.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REVELIA. EFEITOS. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL. CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DANO MATERIAL. REEMBOLSO PARCIAL PREVISTO CONTRATUALMENTE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. Os efeitos da revelia consistem na presunção de veracidade dos fatos alegados e não contestados, e não se aplicam às teses jurídicas, aos fatos inverossímeis ou àqueles contrários às provas constantes dos autos. Nos planos de saúde coletivos empresariais, não se exige carência, caso haja trinta ou mais beneficiários e a adesão tenha ocorrido em trinta dias contados da celebração do contrato coletivo ou da vinculação do beneficiário à pessoa jurídica contratante. Resolução Normativa ANS nº 195/2009. Realizado o procedimento por profissional não credenciado pela operadora, deve a autora ser reembolsada conforme fatores previstos contratualmente para atendimento na rede não credenciada. A indevida negativa de cobertura por operadora de plano de saúde é passível de dar ensejo à condenação por danos morais in re ipsa, de acordo com a jurisprudência do c. STJ e do eg. TJDFT.
Data do Julgamento
:
28/09/2016
Data da Publicação
:
03/10/2016
Órgão Julgador
:
2ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
CARMELITA BRASIL
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