TJDF APC - 973325-20150111208993APC
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DEDUÇÃO DE FATOS NOVOS EM INSTÂNCIA RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ESTIPULANTE. LEGITIMIDADE PASSIVA RECONHECIDA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SOLIDARIEDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDIOVASCULAR DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. PACIENTE SOB RISCO DE PERDA DE MEMBRO INFERIOR. DANO MORAL CARACTERIZADO. INDENIZAÇÃO. ARBITRAMENTO SEGUNDO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO INCABÍVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MODIFICAÇÃO. CAUSA SEM COMPLEXIDADE. MATÉRIA RECORRENTE NA SEARA JUDICIAL. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSA PARTE DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É vedada a inovação da tese defensiva em sede recursal. Se ao contestar o pedido a recorrente nada mencionou acerca do limite de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada enão houve impugnação quanto ao valor dos danos materiais, não pode fazê-los em sede recursal, sob pena de malferir os princípios do devido processo legal, da ampla defesa e do contraditório. Neste passo, não se conhece o recurso no ponto em que as razões ventiladas se dissociam dos fundamentos lançados na contestação. Recurso da ré conhecido em parte. 2. As empresas administradoras, que autuam como intermediárias entre pessoas jurídicas e físicas, se qualificam juridicamente como estipulantes. Neste passo, tanto elas, como o próprio associado podem exigir o cumprimento da prestação. Já o Código de Defesa do Consumidor estabelece que serão solidariamente responsáveis todos aqueles que concorrerem para os prejuízos suportados pelo consumidor (par. único do art. 7º, §1º do art. 25, CDC). 3. A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 4. Mesmo havendo prazo de carência, em se tratando de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.º 9656/98, alterada pela Lei n.º 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). 5. Na hipótese dos autos, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura da cirurgia emergencial, em razão do agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente beneficiário do plano. 6. Considerando a situação específica e as condições econômicas das partes, o montante fixado na sentença (R$ 10.000,00) se mostrou condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo razão para sua modificação. 7. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA SEGUNDA REQUERIDA PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSA PARTE DESPROVIDO.
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DEDUÇÃO DE FATOS NOVOS EM INSTÂNCIA RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ESTIPULANTE. LEGITIMIDADE PASSIVA RECONHECIDA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SOLIDARIEDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDIOVASCULAR DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. PACIENTE SOB RISCO DE PERDA DE MEMBRO INFERIOR. DANO MORAL CARACTERIZADO. INDENIZAÇÃO. ARBITRAMENTO SEGUNDO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO INCABÍVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MODIFICAÇÃO. CAUSA SEM COMPLEXIDADE. MATÉRIA RECORRENTE NA SEARA JUDICIAL. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSA PARTE DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É vedada a inovação da tese defensiva em sede recursal. Se ao contestar o pedido a recorrente nada mencionou acerca do limite de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada enão houve impugnação quanto ao valor dos danos materiais, não pode fazê-los em sede recursal, sob pena de malferir os princípios do devido processo legal, da ampla defesa e do contraditório. Neste passo, não se conhece o recurso no ponto em que as razões ventiladas se dissociam dos fundamentos lançados na contestação. Recurso da ré conhecido em parte. 2. As empresas administradoras, que autuam como intermediárias entre pessoas jurídicas e físicas, se qualificam juridicamente como estipulantes. Neste passo, tanto elas, como o próprio associado podem exigir o cumprimento da prestação. Já o Código de Defesa do Consumidor estabelece que serão solidariamente responsáveis todos aqueles que concorrerem para os prejuízos suportados pelo consumidor (par. único do art. 7º, §1º do art. 25, CDC). 3. A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 4. Mesmo havendo prazo de carência, em se tratando de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.º 9656/98, alterada pela Lei n.º 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). 5. Na hipótese dos autos, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura da cirurgia emergencial, em razão do agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente beneficiário do plano. 6. Considerando a situação específica e as condições econômicas das partes, o montante fixado na sentença (R$ 10.000,00) se mostrou condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo razão para sua modificação. 7. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA SEGUNDA REQUERIDA PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSA PARTE DESPROVIDO.
Data do Julgamento
:
22/09/2016
Data da Publicação
:
17/10/2016
Órgão Julgador
:
8ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
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