TJDF APC - 975522-20150110549323APC
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO JULGADO DE ACORDO COM AS REGRAS DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA COBERTURA. TRATAMENTO RETINOPATIA DIABÉTICA. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. VALOR. 1. Apelações contra sentença proferida em ação indenizatória por danos materiais e morais, em face da recusa de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde, que julgou procedente parcialmente os pedidos iniciais. 2. No julgamento dos presentes recursos deve ser observada a disciplina do Novo Código de Processo Civil - Lei 13.105/2015, porquanto a decisão impugnada foi publicada após a sua vigência. Entendimento firmado no Superior Tribunal de Justiça - STJ. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS. 5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 6. Comprovados pelos documentos juntados pela parte autora, que tanto o Lucentis como o Avastin são comumente usados no tratamento de Retinopatia Diabética, fazendo parte de uma linha anti-VEGF, responsáveis por inibir o crescimento endotelial vascular, não há razão para se afastar a indenização referente à aplicação de um e outro medicamento, escolha que, inclusive, coube ao médico responsável pelo tratamento. 7. Considerando o quadro clínico do Autor e a necessidade de imediato tratamento, a recusa indevida do Plano de Saúde revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, configurando dano moral in re ipsa, o qual dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. Precedente do e. STJ. 8. Acompensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. A recusa indevida ao tratamento frustrou as expectativas do Autor, causando demora na sua iniciação e inerente risco de perda de sua visão esquerda, além de lhe causar endividamento, haja vista o empréstimo contraído para conseguir bancar com os custos do procedimento. Contudo, entre a conduta ilícita da ré, o dano sofrido pelo autor e o valor fixado pela r. sentença não se observa desproporção - art. 944 do Código Civil. Mantido o valor fixado na r. sentença. 9. Recursos conhecidos, parcialmente provido do autor e não provido da ré.
Ementa
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO JULGADO DE ACORDO COM AS REGRAS DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA COBERTURA. TRATAMENTO RETINOPATIA DIABÉTICA. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. VALOR. 1. Apelações contra sentença proferida em ação indenizatória por danos materiais e morais, em face da recusa de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde, que julgou procedente parcialmente os pedidos iniciais. 2. No julgamento dos presentes recursos deve ser observada a disciplina do Novo Código de Processo Civil - Lei 13.105/2015, porquanto a decisão impugnada foi publicada após a sua vigência. Entendimento firmado no Superior Tribunal de Justiça - STJ. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS. 5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 6. Comprovados pelos documentos juntados pela parte autora, que tanto o Lucentis como o Avastin são comumente usados no tratamento de Retinopatia Diabética, fazendo parte de uma linha anti-VEGF, responsáveis por inibir o crescimento endotelial vascular, não há razão para se afastar a indenização referente à aplicação de um e outro medicamento, escolha que, inclusive, coube ao médico responsável pelo tratamento. 7. Considerando o quadro clínico do Autor e a necessidade de imediato tratamento, a recusa indevida do Plano de Saúde revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, configurando dano moral in re ipsa, o qual dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. Precedente do e. STJ. 8. Acompensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. A recusa indevida ao tratamento frustrou as expectativas do Autor, causando demora na sua iniciação e inerente risco de perda de sua visão esquerda, além de lhe causar endividamento, haja vista o empréstimo contraído para conseguir bancar com os custos do procedimento. Contudo, entre a conduta ilícita da ré, o dano sofrido pelo autor e o valor fixado pela r. sentença não se observa desproporção - art. 944 do Código Civil. Mantido o valor fixado na r. sentença. 9. Recursos conhecidos, parcialmente provido do autor e não provido da ré.
Data do Julgamento
:
19/10/2016
Data da Publicação
:
27/10/2016
Órgão Julgador
:
2ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
CESAR LOYOLA
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