TJDF APC - 976872-20130111891706APC
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 1973. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO ADMINISTRATIVO 2 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPENDENTE QUÍMICO. COPARTICIPAÇÃO APÓS DETERMINADO LAPSO TEMPORAL NÃO PREVISTA NO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO ENSEJA COPARTICIPAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. -Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ, Enunciado Administrativo 2). Incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor quando se tratar de contratos de plano de saúde (artigo 3º, § 2º do CDC), dada a nítida relação consumerista. Nesse sentido, a súmula 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. O regime de coparticipação nos planos de assistência médica, quando expressamente previsto no contrato, não é ilegal ou abusivo, porquanto está regularmente previsto no art. 16, VIII da Lei Federal 9.656/98. Também não importa limitação de prazo para internação do paciente, pois a operadora de plano continua obrigada a arcar com parte das despesas enquanto durar a recomendação médica, independente do prazo da internação. A apelante alega que a Declaração de Saúde fornecida pelo apelado, quando da contratação do seguro-saúde, omitiu a preexistência da dependência química, haja vista ter constado expressamente N para a pergunta número 18 referente aos Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outros, o que justificaria a cobrança do tratamento no regime de coparticipação. O acervo probatório demonstra de modo inconteste a ciência do apelado sobre a sua patologia. Contudo, embora tenha havido a omissão da doença pelo contratante do seguro-saúde, essa conduta não enseja a cobrança da coparticipação, como ocorreu nesse caso. Desse modo, necessário analisar se a omissão da patologia em comento, no momento da declaração de saúde, interfere no contrato de seguro existente entre as parte e enseja a coparticipação nas despesas do tratamento na forma sustentada pela seguradora. De acordo com a Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS, constatado ter havido omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde preenchida pelo segurado na contração do seguro-saúde, a seguradora deve notificar o fato ao segurado mediante o Termo de Comunicação ao Beneficiário e oferecer o sistema de Cobertura Parcial Temporária, o qual estabelece um prazo de carência a ser cumprido pelo segurado para custeio de determinados procedimentos. Não foi o que aconteceu no caso dos autos, pois a apelante não emitiu o Termo de Comunicação informando ao segurando a omissão na Declaração de Saúde e CPT. Pelo contrário, a Seguradora, ao receber o pedido de internação do apelado, expediu a Validação Prévia de Procedimentos - VPP, liberando a cobertura do tratamento requerido, mas informou que as despesas relativas à internação hospitalar seriam custeadas em sistema de coparticipação, no qual o segurado arcaria com 50% do total dos gastos. Todavia, ainda que tivesse aplicado o CPT, a Seguradora não poderia autorizar o procedimento e exigir a coparticipação do segurado nas despesas, tendo em vista não haver previsão contratual nesse sentido. A cláusula contratual alegada pela ré para justificar o regime de coparticipação a partir do 31º dia não se refere à internação hospitalar, tendo em vista as limitações dispostas nessa cláusula serem relativas aos tratamentos especiais e complementares realizados em sessões como de fonoaudiologia, com psicólogos, com nutricionista, de terapia ocupacional, dentre outros. Sem a previsão expressa no contrato, a coparticipação imposta pela ré após a contratação é abusiva e configura alteração unilateral da cobertura do plano. Recurso conhecido e improvido.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 1973. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO ADMINISTRATIVO 2 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPENDENTE QUÍMICO. COPARTICIPAÇÃO APÓS DETERMINADO LAPSO TEMPORAL NÃO PREVISTA NO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO ENSEJA COPARTICIPAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. -Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ, Enunciado Administrativo 2). Incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor quando se tratar de contratos de plano de saúde (artigo 3º, § 2º do CDC), dada a nítida relação consumerista. Nesse sentido, a súmula 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. O regime de coparticipação nos planos de assistência médica, quando expressamente previsto no contrato, não é ilegal ou abusivo, porquanto está regularmente previsto no art. 16, VIII da Lei Federal 9.656/98. Também não importa limitação de prazo para internação do paciente, pois a operadora de plano continua obrigada a arcar com parte das despesas enquanto durar a recomendação médica, independente do prazo da internação. A apelante alega que a Declaração de Saúde fornecida pelo apelado, quando da contratação do seguro-saúde, omitiu a preexistência da dependência química, haja vista ter constado expressamente N para a pergunta número 18 referente aos Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outros, o que justificaria a cobrança do tratamento no regime de coparticipação. O acervo probatório demonstra de modo inconteste a ciência do apelado sobre a sua patologia. Contudo, embora tenha havido a omissão da doença pelo contratante do seguro-saúde, essa conduta não enseja a cobrança da coparticipação, como ocorreu nesse caso. Desse modo, necessário analisar se a omissão da patologia em comento, no momento da declaração de saúde, interfere no contrato de seguro existente entre as parte e enseja a coparticipação nas despesas do tratamento na forma sustentada pela seguradora. De acordo com a Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS, constatado ter havido omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde preenchida pelo segurado na contração do seguro-saúde, a seguradora deve notificar o fato ao segurado mediante o Termo de Comunicação ao Beneficiário e oferecer o sistema de Cobertura Parcial Temporária, o qual estabelece um prazo de carência a ser cumprido pelo segurado para custeio de determinados procedimentos. Não foi o que aconteceu no caso dos autos, pois a apelante não emitiu o Termo de Comunicação informando ao segurando a omissão na Declaração de Saúde e CPT. Pelo contrário, a Seguradora, ao receber o pedido de internação do apelado, expediu a Validação Prévia de Procedimentos - VPP, liberando a cobertura do tratamento requerido, mas informou que as despesas relativas à internação hospitalar seriam custeadas em sistema de coparticipação, no qual o segurado arcaria com 50% do total dos gastos. Todavia, ainda que tivesse aplicado o CPT, a Seguradora não poderia autorizar o procedimento e exigir a coparticipação do segurado nas despesas, tendo em vista não haver previsão contratual nesse sentido. A cláusula contratual alegada pela ré para justificar o regime de coparticipação a partir do 31º dia não se refere à internação hospitalar, tendo em vista as limitações dispostas nessa cláusula serem relativas aos tratamentos especiais e complementares realizados em sessões como de fonoaudiologia, com psicólogos, com nutricionista, de terapia ocupacional, dentre outros. Sem a previsão expressa no contrato, a coparticipação imposta pela ré após a contratação é abusiva e configura alteração unilateral da cobertura do plano. Recurso conhecido e improvido.
Data do Julgamento
:
26/10/2016
Data da Publicação
:
24/11/2016
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
MARIA IVATÔNIA
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