TJDF APC - 981154-20150111146863APC
AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL. COBERTURA. ROL ANS. NEVRALGIA DO TRIGÊMEO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - A relação jurídica decorrente de contrato de seguro saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do e. STJ. II - É nula a cláusula do contrato de seguro-saúde que limita o tratamento aos procedimentos previstos pela ANS, art. 51, inc. IV, do CDC, cujo rol não é exaustivo. III - Na lide em exame, o material cirúrgico tem registro na ANVISA e a ré não comprovou a ineficácia do procedimento ou sequer a existência de outro que substitua o prescrito pelo médico, art. 373, inc. II, do CPC/2015. IV - O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes do e. STJ. V - A recusa injustificada de cobertura integral do procedimento cirúrgico extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, frustrou a legítima expectativa da segurada, senhora de idade, de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais necessitava, pois acometida de fortes e incontroláveis dores geradas por nevralgia do trigêmeo. VI - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VII - Apelação desprovida.
Ementa
AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL. COBERTURA. ROL ANS. NEVRALGIA DO TRIGÊMEO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - A relação jurídica decorrente de contrato de seguro saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do e. STJ. II - É nula a cláusula do contrato de seguro-saúde que limita o tratamento aos procedimentos previstos pela ANS, art. 51, inc. IV, do CDC, cujo rol não é exaustivo. III - Na lide em exame, o material cirúrgico tem registro na ANVISA e a ré não comprovou a ineficácia do procedimento ou sequer a existência de outro que substitua o prescrito pelo médico, art. 373, inc. II, do CPC/2015. IV - O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes do e. STJ. V - A recusa injustificada de cobertura integral do procedimento cirúrgico extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, frustrou a legítima expectativa da segurada, senhora de idade, de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais necessitava, pois acometida de fortes e incontroláveis dores geradas por nevralgia do trigêmeo. VI - A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VII - Apelação desprovida.
Data do Julgamento
:
09/11/2016
Data da Publicação
:
22/11/2016
Órgão Julgador
:
6ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
VERA ANDRIGHI
Mostrar discussão