TJDF APC - 985282-20150111386607APC
CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-CT PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da Resolução Normativa 338/2013 - Agência Nacional de Saúde, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT não afasta a responsabilidade da operadora de seguro saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelação cível desprovida.
Ementa
CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-CT PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da Resolução Normativa 338/2013 - Agência Nacional de Saúde, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT não afasta a responsabilidade da operadora de seguro saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelação cível desprovida.
Data do Julgamento
:
30/11/2016
Data da Publicação
:
14/12/2016
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
HECTOR VALVERDE
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