TJDF APC - 985349-20160110286264APC
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE AUTOGESTÃO. CONSUMIDOR. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A súmula 469 do E. STJ prevê que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Assim, apesar de ser entidade fechada operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão não tem o condão de alterar a natureza jurídica e o objeto da relação havida entre as partes. 2. A Resolução Normativa nº 137/2006, que dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar, permite, no caso de detectados indícios de desequilíbrio econômico-financeiro, a adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde. 3. A indevida recusa da operadora em cobrir o tratamento médico solicitado gera dano moral, pois viola a incolumidade física e psíquica do consumidor, que já estando em posição de extrema fragilidade, passa por momento de angústia e aflição diante da negativa de cobertura do tratamento em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência, conforme dispõe o regulamento do plano. 4. De acordo com o art. 35-C, inc. I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura do atendimento e internação nos casos de emergência e urgência é obrigatória, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo este o caso, a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência, a saber, 24 (vinte e quatro) horas, a teor do disposto no art. 12, inc. V, da referida lei. 5. Recurso desprovido.
Ementa
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE AUTOGESTÃO. CONSUMIDOR. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A súmula 469 do E. STJ prevê que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Assim, apesar de ser entidade fechada operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão não tem o condão de alterar a natureza jurídica e o objeto da relação havida entre as partes. 2. A Resolução Normativa nº 137/2006, que dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar, permite, no caso de detectados indícios de desequilíbrio econômico-financeiro, a adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde. 3. A indevida recusa da operadora em cobrir o tratamento médico solicitado gera dano moral, pois viola a incolumidade física e psíquica do consumidor, que já estando em posição de extrema fragilidade, passa por momento de angústia e aflição diante da negativa de cobertura do tratamento em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência, conforme dispõe o regulamento do plano. 4. De acordo com o art. 35-C, inc. I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura do atendimento e internação nos casos de emergência e urgência é obrigatória, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo este o caso, a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência, a saber, 24 (vinte e quatro) horas, a teor do disposto no art. 12, inc. V, da referida lei. 5. Recurso desprovido.
Data do Julgamento
:
30/11/2016
Data da Publicação
:
01/02/2017
Órgão Julgador
:
5ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS
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