TJDF APC - 986307-20160710022662APC
CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. SÚMULA 469 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. ATESTADO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. MIGRAÇÃO DE PLANO. DIREITO À PORTABILIDADE DE CARÊNCIA. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO REDUZIDO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). FUNÇÃO PREVENTIVA-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. APELO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA. 1. A pretensão condenatória está assentada na conduta considerada irregular da ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, operadora do plano de assistência à saúde, a qual possui como administradora de benefícios a segunda ré, ALL CARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SA, circunstância que estabelece a responsabilidade solidária e, por via de conseqüência, a legitimidade de ambas para a causa, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 14 do CDC. Preliminar rejeitada. 2. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 3. A lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má fé. 4. Em se tratando de contrato de consumo, a cláusula restritiva de cobertura deve estar expressa, sob pena de violação aos artigos 6º, inciso III, e 54, parágrafo 4º, do Código de Defesa do Consumidor. 5. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, como ocorreu in casu, no qual a segunda autora foi diagnosticada como portadora de pneumotórax espontâneo à direita, com indicação de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, conforme relatório médico. 6. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei nº 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. 7. A jurisprudência pátria, de forma pacífica, nos termos do Enunciado 302 do colendo Superior Tribunal de Justiça, já refutou a possibilidade de o plano de saúde limitar o tempo de internação do segurado. 8. Cumpre ressaltar que, no caso em análise, os autores já eram beneficiários de produto coletivo por adesão da primeira ré, conforme proposta de adesão contratual firmada em 30/11/2012 e migraram para outro produto da mesma operadora em 17/08/2015. Desta forma, nos moldes da Resolução Normativa ANS 186/2009, os autores possuíam direito à portabilidade de carência, motivo que soma-se aos argumentos anteriores para configurar como ilícita a recusa de atendimento promovida pelas rés. 9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 10. Tal entendimento foi esposado no Recurso Especial nº 1.245.550/MG, onde se estatuiu que o dano moral não se revela na dor, no padecimento, que são, na verdade, sua consequência, seu resultado. O dano é fato que antecede os sentimentos de aflição e angústia experimentados pela vítima, não estando necessariamente vinculado a alguma reação psíquica da vítima. 11. O quantum compensatório a título de dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Normativa da efetiva extensão do dano, por inteligência do artigo 944 do Código Civil. Não se pode olvidar, ainda, da incidência da função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva, para que se previna novas ocorrências, ensine-se aos sujeitos os cuidados devidos, sob pena de se sujeitar às penalidades legais, à reparação dos danos ao consumidor e à punição pelos danos causados. 11.1. Nesse panorama, impõe-se reduzir a verba compensatória, fixada pelo Juízo a quo, a título de danos morais, para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual atende com prontidão às particularidades do caso concreto sem enveredar para o enriquecimento indevido, quantia que tem o condão de gerar a efetiva modificação de conduta. 12. Apelo conhecido. Preliminar rejeitada e no mérito provido em parte. Sentença reformada.
Ementa
CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. SÚMULA 469 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. ATESTADO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. MIGRAÇÃO DE PLANO. DIREITO À PORTABILIDADE DE CARÊNCIA. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO REDUZIDO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). FUNÇÃO PREVENTIVA-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. APELO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA. 1. A pretensão condenatória está assentada na conduta considerada irregular da ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, operadora do plano de assistência à saúde, a qual possui como administradora de benefícios a segunda ré, ALL CARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SA, circunstância que estabelece a responsabilidade solidária e, por via de conseqüência, a legitimidade de ambas para a causa, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 14 do CDC. Preliminar rejeitada. 2. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 3. A lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má fé. 4. Em se tratando de contrato de consumo, a cláusula restritiva de cobertura deve estar expressa, sob pena de violação aos artigos 6º, inciso III, e 54, parágrafo 4º, do Código de Defesa do Consumidor. 5. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, como ocorreu in casu, no qual a segunda autora foi diagnosticada como portadora de pneumotórax espontâneo à direita, com indicação de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, conforme relatório médico. 6. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei nº 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. 7. A jurisprudência pátria, de forma pacífica, nos termos do Enunciado 302 do colendo Superior Tribunal de Justiça, já refutou a possibilidade de o plano de saúde limitar o tempo de internação do segurado. 8. Cumpre ressaltar que, no caso em análise, os autores já eram beneficiários de produto coletivo por adesão da primeira ré, conforme proposta de adesão contratual firmada em 30/11/2012 e migraram para outro produto da mesma operadora em 17/08/2015. Desta forma, nos moldes da Resolução Normativa ANS 186/2009, os autores possuíam direito à portabilidade de carência, motivo que soma-se aos argumentos anteriores para configurar como ilícita a recusa de atendimento promovida pelas rés. 9. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 10. Tal entendimento foi esposado no Recurso Especial nº 1.245.550/MG, onde se estatuiu que o dano moral não se revela na dor, no padecimento, que são, na verdade, sua consequência, seu resultado. O dano é fato que antecede os sentimentos de aflição e angústia experimentados pela vítima, não estando necessariamente vinculado a alguma reação psíquica da vítima. 11. O quantum compensatório a título de dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Normativa da efetiva extensão do dano, por inteligência do artigo 944 do Código Civil. Não se pode olvidar, ainda, da incidência da função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva, para que se previna novas ocorrências, ensine-se aos sujeitos os cuidados devidos, sob pena de se sujeitar às penalidades legais, à reparação dos danos ao consumidor e à punição pelos danos causados. 11.1. Nesse panorama, impõe-se reduzir a verba compensatória, fixada pelo Juízo a quo, a título de danos morais, para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual atende com prontidão às particularidades do caso concreto sem enveredar para o enriquecimento indevido, quantia que tem o condão de gerar a efetiva modificação de conduta. 12. Apelo conhecido. Preliminar rejeitada e no mérito provido em parte. Sentença reformada.
Data do Julgamento
:
07/12/2016
Data da Publicação
:
01/02/2017
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
ALFEU MACHADO
Mostrar discussão