TJDF APC - 992324-20160110077612APC
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ. COMPLICAÇÕES. PARTO CESARIANA. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (24 HORAS). CUMPRIMENTO. EXCLUDENTE DE COBERTURA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. MANUTENÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (NCPC, ART. 85, §§ 2º E 11). 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a associada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniqüidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 3. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência. 4. Emergindo da regulação contratual e legal conferida ao fato de que o atendimento derivado de complicações da gravidez enquadra-se como atendimento de emergência, o prazo de carência destinado ao custeio da integralidade da internação e do parto cesariana realizado em caráter emergencial e antes do termo gestacional ordinário, inclusive em unidade de terapia intensiva, resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento. 5. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II). 6. A indevida recusa de cobertura de tratamento do qual necessitaram os segurados, implicando risco de dano à saúde da parturiente e à do filho nascituro, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia-lhes angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no já debilitado estado físico da segurada, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que sejam contemplados com compensação pecuniária compatível com a gravidade do ilícito que os vitimara e com os efeitos que lhes irradiara. 7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira. 8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros. 9. Editada a sentença e aviado o apelo sob a égide da nova codificação processual civil, o desprovimento do apelo implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2º e 11). 10. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios impostos à apelante. Unânime.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ. COMPLICAÇÕES. PARTO CESARIANA. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (24 HORAS). CUMPRIMENTO. EXCLUDENTE DE COBERTURA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. MANUTENÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (NCPC, ART. 85, §§ 2º E 11). 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a associada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniqüidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 3. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência. 4. Emergindo da regulação contratual e legal conferida ao fato de que o atendimento derivado de complicações da gravidez enquadra-se como atendimento de emergência, o prazo de carência destinado ao custeio da integralidade da internação e do parto cesariana realizado em caráter emergencial e antes do termo gestacional ordinário, inclusive em unidade de terapia intensiva, resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento. 5. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II). 6. A indevida recusa de cobertura de tratamento do qual necessitaram os segurados, implicando risco de dano à saúde da parturiente e à do filho nascituro, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia-lhes angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no já debilitado estado físico da segurada, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que sejam contemplados com compensação pecuniária compatível com a gravidade do ilícito que os vitimara e com os efeitos que lhes irradiara. 7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira. 8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros. 9. Editada a sentença e aviado o apelo sob a égide da nova codificação processual civil, o desprovimento do apelo implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2º e 11). 10. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios impostos à apelante. Unânime.
Data do Julgamento
:
01/02/2017
Data da Publicação
:
06/03/2017
Órgão Julgador
:
1ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
TEÓFILO CAETANO
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