TJDF APC - 993475-20150111257118APC
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A MEDICAMENTO IMPORTADO (IBRUTINIBE) ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO APROVADO E REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL. ART. 10, V, VI, E ART. 12, I, C E G DA LEI N. 9.656/98 E RN N. 387/2015. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO MEDICAMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A relação havida entre as partes é de consumo e a pretensão está amparada em alegado inadimplemento da empresa ré que teria negado cobertura a tratamento antineoplásico ambulatorial de uso oral, cobertos pelo plano. 2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde prevê, em seu art. 12, inciso I e II, cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. 3. O art. 10, inciso V e VI da Lei nº 9.656/98 exclui da cobertura o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o tratamento antineoplásico previsto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 do mesmo diploma legal. 4. A Resolução Normativa n. 387/2015/ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados de assistência à saúde, esclarece que o fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados excluídos da cobertura (art. 10, I, V e VI, da Lei n. 9.656/98) são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA (art. 20, § 1º, V). 5. Tem-se, ainda, que o Regulamento do Plano de Associados dispõe (Capítulo V, artigo 18, V) que o plano de associados oferece assistência farmacêutica para aquisição de medicamentos de uso domiciliar, utilizados no tratamento de associados e dependentes portadores de patologias crônicas, doenças de caráter progressivo, com lesão anatomopatológica irreversível ou que não apresentem expectativa de cura, e que exijam tratamento e acompanhamento médico. 1) também são considerados como medicamentos de referência os similares não registrados na ANVISA, desde que tenham amplo reconhecimento no mercado, procedência de laboratórios renomados e larga utilização na prática clínica; 2) consideram-se medicamentos especiais aqueles enquadrados nos grupos farmacológicos Anti-Retrovirais, Antineoplásicos e Imunossupressores, e demais medicamentos com abono de 100% na LIMACA, exceto aqueles de uso restrito hospitalar. 6. O inadimplemento é evidente, haja vista que a ré negou cobertura ao medicamento essencial que visa conter a aceleração da doença e garantir a vida do segurado, mesmo havendo expressa indicação em prévio relatório médico. A eleição do tratamento adequado e necessário ao diagnóstico de neoplasia maligna (Leucemia), com risco de vida do consumidor, é do médico e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva e injustificada a prática da operadora do plano de saúde. 7. Vale dizer, a negativa de tratamento de saúde, diante da manifesta necessidade e risco, revela violação às cláusulas contratuais e à legislação de regência apontada anteriormente. Logo, deve a fornecedora arcar com todos os custos relacionados ao medicamento. 8. A recusa indevida de cobertura a medicamento necessário a paciente com quadro de Leucemia Linfoide Crônica, com aceleração da doença e risco de óbito, agrava a situação de angústia do consumidor, afronta a sua dignidade e configura o dano moral passível de indenização pecuniária. 9. A indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ao seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, bem assim à natureza da ofensa, à gravidade do ilícito e às peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, em atenção à reiterada jurisprudência do STJ, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte, enriquecimento sem causa. 10. Recurso conhecido e provido.
Ementa
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A MEDICAMENTO IMPORTADO (IBRUTINIBE) ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO APROVADO E REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL. ART. 10, V, VI, E ART. 12, I, C E G DA LEI N. 9.656/98 E RN N. 387/2015. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO MEDICAMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A relação havida entre as partes é de consumo e a pretensão está amparada em alegado inadimplemento da empresa ré que teria negado cobertura a tratamento antineoplásico ambulatorial de uso oral, cobertos pelo plano. 2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde prevê, em seu art. 12, inciso I e II, cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. 3. O art. 10, inciso V e VI da Lei nº 9.656/98 exclui da cobertura o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o tratamento antineoplásico previsto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 do mesmo diploma legal. 4. A Resolução Normativa n. 387/2015/ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados de assistência à saúde, esclarece que o fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados excluídos da cobertura (art. 10, I, V e VI, da Lei n. 9.656/98) são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA (art. 20, § 1º, V). 5. Tem-se, ainda, que o Regulamento do Plano de Associados dispõe (Capítulo V, artigo 18, V) que o plano de associados oferece assistência farmacêutica para aquisição de medicamentos de uso domiciliar, utilizados no tratamento de associados e dependentes portadores de patologias crônicas, doenças de caráter progressivo, com lesão anatomopatológica irreversível ou que não apresentem expectativa de cura, e que exijam tratamento e acompanhamento médico. 1) também são considerados como medicamentos de referência os similares não registrados na ANVISA, desde que tenham amplo reconhecimento no mercado, procedência de laboratórios renomados e larga utilização na prática clínica; 2) consideram-se medicamentos especiais aqueles enquadrados nos grupos farmacológicos Anti-Retrovirais, Antineoplásicos e Imunossupressores, e demais medicamentos com abono de 100% na LIMACA, exceto aqueles de uso restrito hospitalar. 6. O inadimplemento é evidente, haja vista que a ré negou cobertura ao medicamento essencial que visa conter a aceleração da doença e garantir a vida do segurado, mesmo havendo expressa indicação em prévio relatório médico. A eleição do tratamento adequado e necessário ao diagnóstico de neoplasia maligna (Leucemia), com risco de vida do consumidor, é do médico e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva e injustificada a prática da operadora do plano de saúde. 7. Vale dizer, a negativa de tratamento de saúde, diante da manifesta necessidade e risco, revela violação às cláusulas contratuais e à legislação de regência apontada anteriormente. Logo, deve a fornecedora arcar com todos os custos relacionados ao medicamento. 8. A recusa indevida de cobertura a medicamento necessário a paciente com quadro de Leucemia Linfoide Crônica, com aceleração da doença e risco de óbito, agrava a situação de angústia do consumidor, afronta a sua dignidade e configura o dano moral passível de indenização pecuniária. 9. A indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ao seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, bem assim à natureza da ofensa, à gravidade do ilícito e às peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, em atenção à reiterada jurisprudência do STJ, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte, enriquecimento sem causa. 10. Recurso conhecido e provido.
Data do Julgamento
:
08/02/2017
Data da Publicação
:
15/02/2017
Órgão Julgador
:
2ª TURMA CÍVEL
Relator(a)
:
SANDRA REVES
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